祛湿除痹汤联合针刺对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者TGF-β1、COX-2、IL-23、NO及腰椎功能的影响*

赖智君，刘利涛，李志，林慧，倪湘

海口市中医医院，海南 海口 570203

腰椎间盘突出症以腰椎退行性病变为基础，又称为“椎间盘纤维环破裂症”，以腰背部疼痛、感觉减退、肌力降低为主要表现，部分患者可因神经受压而引起肌肉萎缩，对患者自理能力造成严重影响［1］。本病好发于中老年男性，约占所有患者的65.0%，且发病率逐年升高［1］。本病病机复杂，目前临床认为该病与职业、年龄、超负荷负重、外伤等因素关系密切［2］。对于腰椎间盘突出症患者而言，解除压迫是临床治疗的关键，受到压迫影响椎间盘组织可引起水肿，进一步加重组织受压，形成恶性循环［3］。炎性因子参与本病发生及发展，炎症反应持续存在可影响机体正常氧化代谢，甚至引发纤维化，因此，减轻炎症反应具有重要意义［4］。中医认为，外感风寒湿邪是引起本病的重要因素，机体卫外不固则风寒湿邪侵袭腰椎，影响腰椎功能，证型以寒湿痹阻证多见［5］。祛湿除痹汤具有祛风除湿、散寒止痛的功效，是我院治疗本病的常用方。针灸是中医特色外治法，笔者在常规治疗基础上联合祛湿除痹汤及针刺效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年7月至2020年9月在海口市中医医院就诊的寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者112例，按照随机数字表法平均分为对照组和观察组。对照组男31例，女25例；年龄36～71（46.07±5.09）岁；体质量59～92（64.65±5.61）kg；病程7个月～10（3.63±0.74）年。观察组男33例，女23例；年龄35～72（45.62±5.46）岁；体质量60～94（65.27±5.21）kg；病程6个月～12（4.03±0.63）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理会审核通过，编号：20170503。

1.2 诊断标准①患者腰背部疼痛，活动障碍，可伴有下肢放射痛，甚至下肢肌肉萎缩；②腿痛呈坐骨神经分布区域疼痛；③直腿抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱；④腰椎CT或MR提示椎间盘突出［6］。寒湿痹阻证：患者主症为腰背部疼痛、腰背部酸胀，次症为肢体冷、口中黏腻感、大便溏、舌淡红苔白厚腻、脉弦滑［7］。

1.3 病例纳入标准（自拟）①患者入院时均诊断为腰椎间盘突出症，要求治疗并住院者；②中医证型为寒湿痹阻证；③初次接受治疗者；④均签署受试知情同意书。

1.4 病例排除标准（自拟）①本研究受试药物过敏者；②4周内接受过其他研究者；③存在肝功能异常者；④既往已行腰椎间盘手术治疗者；⑤合并腰椎骨折、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎者。

1.5 治疗方法所有患者均给予基础治疗：美洛昔康片（扬子江药业，批号：20170402、20180703、20191105、20200304）7.5 mg，每天1次。对照组：给予基础治疗+针刺治疗，针刺：选择L3-5夹脊穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、委中、环跳、足三里、阳陵泉为主穴，关节疼痛明显加血海，湿邪重者加阴陵泉。L3-5夹脊穴、肾俞、腰阳关选取双侧穴，其余穴位选择患侧。治疗时嘱患者仰卧于治疗床，常规消毒施针处皮肤，采用一次性毫针（0.25 mm×40.00 mm）操作，均采用直刺法，肾俞采用补法，其余穴位采用平补平泻法，得气后留针30 min，每天1次，每周连续针刺治疗5 d，休息2 d。观察组在对照组治疗基础上给予祛湿除痹汤，方药组成：制附子15 g，独活15 g，防风15 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，麻黄10 g，川芎10 g，乌梢蛇10 g，当归10 g，细辛5 g，炙甘草3 g。畏寒肢冷者加肉桂6 g；乏力明显者加人参6 g；肿胀明显者加泽兰10 g。由本院中药房统一提供，每日1剂，每剂方药均标准煎煮，取汁300 mL，上午、下午各150 mL，两组均治疗4周。

1.6 观察指标①比较两组患者治疗前后血清转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、环氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）、白细胞介素-23（interleukin-23，IL-23）水平，均采用酶联免疫吸附法测定，TGF-β1、IL-23所需试剂盒由上海研卉生物公司提供（批号：20170304、20180903、20190805、20200501），COX-2测定所需试剂盒由上海邦奕生物公司提供（批号：20140301、20180705、20191103）；②比较两组患者治疗前后血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）改善情况，均采用酶联免疫吸附法测定，所需试剂盒由德国西门子公司提供（批号：20170401、20181106、20190905、20200501）；③比较两组患者治疗前后腰腿痛麦吉尔疼痛问卷调查（McGill pain questionnaire，MPQ）评分［6］、中医证候总积分［7］、腰椎功能评分（Joa score，JOA）［6］改善情况。症状积分：腰背部疼痛：2分：稍感疼痛；4分：反复疼痛，尚可忍受；6分：持续疼痛且自觉疼痛难忍。腰背部酸胀：2分：偶有发作；4分：反复发作；6分：持续存在。肢体冷：1分：稍感肢冷，可自行缓解；2分：肢冷明显，需要药物干预，治疗后暂时缓解；6分：持续存在。口中黏腻感：1分：偶有发作，或仅在清晨起床时存在；2分：反复发作，需要药物干预；3分：持续存在，生活质量受到严重影响；④比较两组不良反应情况。

1.7 临床疗效判定标准显效：治疗后腰背部疼痛消失，直腿抬高试验（-），腰椎活动功能恢复正常；有效：治疗后腰背痛较前明显改善，但仍存在，腰椎活动功能较前改善，直腿抬高试验（+）；无效：治疗后症状体征未改善［7］。

有效率＝（显效+有效）／n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料数值分布符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比较两组患者治疗前血清TGF-β1、COX-2、IL-23比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后以上指标低于同期对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比较 （±s）

表1 两组患者治疗前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n TGF-β1（ρ／μg·L-1）COX-2（ρ／ng·L-1）IL-23（ρ／ng·L-1）治疗前 治疗后对照组 56 49.25±5.82 34.37±4.91* 17.06±3.67 12.15±2.87* 61.10±5.97 43.17±4.03治疗前 治疗后治疗前 治疗后*观察组 56 50.13±6.07 19.83±3.74*＃ 16.83±3.49 7.46±1.52*＃ 62.28±6.06 28.63±3.61*＃

2.2 两组患者治疗前后血清PGE2、NO水平比较

治疗后观察组血清PGE2、NO水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血清PGE2、NO水平比较 （±s）

表2 两组患者治疗前后血清PGE2、NO水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n PGE2（ρ／μg·L-1）NO（c／μmol·L-1）治疗前 治疗后对照组 56 381.20±43.17 276.14±28.16* 81.64±9.75 56.18±6.90治疗前 治疗后*观察组 56 383.27±44.62 198.24±24.17*＃ 82.53±10.01 37.93±5.61*＃

2.3 两组患者治疗前后腰腿痛MPQ评分、JOA评分、中医证候总积分比较治疗后，观察组腰腿痛麦吉尔疼痛问卷调查（McGill pain questionnaire，MPQ）评分、中医证候总积分（主症：腰背部疼痛、腰背部酸胀，次症：肢体冷、口中黏腻感）低于对照组，腰椎功能评分（Joa score，JOA）高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后腰腿痛MPQ评分、JOA评分、中医证候总积分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后腰腿痛MPQ评分、JOA评分、中医证候总积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 腰腿痛MPQ评分JOA评分中医证候总积分治疗前 治疗后对照组 56 18.25±3.08 13.16±2.07* 12.05±2.72 19.05±3.05* 15.69±3.37 8.16±1.47治疗前 治疗后治疗前 治疗后*观察组 56 19.13±3.19 9.25±1.06*＃ 12.63±3.03 23.07±3.63*＃ 16.21±3.25 4.26±0.60*＃

2.4 两组患者临床疗效比较观察组有效率为98.21%（55／56），高于对照组的80.36%（45／56），差异有统计学意义（χ2＝9.333，P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 例（%）

2.5 两组患者不良反应比较两组患者不良反应均以腹痛腹泻、恶心呕吐、食欲不振、肝功能损伤为主，观察组发生率12.50%，对照组为10.71%，差异无统计学意义（χ2＝0.087，P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应比较 例（%）

3 讨论

椎间盘退行性改变是引起椎间盘突出症的基础。人体进入青春期后，腰椎间盘髓核韧性及弹性逐渐降低，且呈现低龄化趋势［8］。本病病机复杂，目前以机械压迫学说最为成熟，当组织受压时神经根张力提高，出现炎症、水肿，引起下肢麻木。但是，单纯从机械受压学说并不能解释腰痛，而炎症反应的存在被认为是引起疼痛的关键机制［9］。有研究表明，在免疫炎症存在的基础上，即使轻微机械压迫也可导致疼痛［10］。

椎间盘组织受压时相应椎间盘及神经根组织水肿，长期存在炎症反应，表现为促炎性因子水平显著升高。组织受压时椎间盘组织血供障碍，当体位改变组织回缩时血供恢复，大量氧气涌入，从而引起再灌注损伤，而组织炎性因子引起的炎性风暴可有效改善预后［11］。IL-23是由Th2细胞分泌的促炎性因子，参与炎症反应发生，此类患者血液中IL-23水平显著升高［12］。IL-23可促使内皮细胞“捕获”中性粒细胞，刺激T细胞产生，还可损伤血管内皮功能，诱发微血栓形成，并且可促使PGE2等疼痛介质大量分泌［13］。COX-2与疼痛的关系已得到证实，由前列腺素分泌合成，腰椎间盘突出症患者血液中COX-2呈高表达［14］。COX-2参与多种关节炎症性疾病发生及发展，其数值升高可促使PGE2、5-HT分泌而引起疼痛［15］。本研究结果显示，治疗后观察组血清COX-2、IL-23、PGE2水平低于对照组。

纤维化是形成组织粘连的基础，TGF-β1是公认的致纤因子。TGF-β1由巨噬细胞分泌，可通过激活TGF-β1／Smads通路，结合纤维细胞上的受体，影响细胞外基质代谢，从而促进纤维化形成［16］。研究表明，NO是炎性反应的中间介质，可促使其他促炎性因子分泌，导致中性粒细胞聚集于病灶处［17］。同时，中性粒细胞可大量释放胶原酶，扩张毛细血管，并使血管通透性明显提高，并加重组织水肿。腰椎间盘突出症患者血液中NO水平升高，随着病情改善后其水平逐渐降低，此类患者血液中NO水平明显高于健康同龄人群，其水平病情严重程度呈正相关［18］。本研究结果显示，治疗后观察组血清TGF-β1、NO水平低于对照组。

本病属中医“腰痛病”范畴，主要可分为外因、内因及外伤。本病病机复杂。孙思邈认为，本虚标实是本病病机，随着年龄增长，肾气日渐亏虚，风寒湿邪外感侵袭腰椎而发病。寒性收引，可影响气机运行，故受寒后加重；湿性黏滞，导致疾病日久不愈。对于寒湿困阻证患者而言，治疗应以祛风散寒除湿为主，促进病邪清除，避免病邪郁久化热甚至继续入里，从而增大治疗难度。穴位是脏腑经络之气输注之处，华佗夹脊穴位于脊柱两侧，可调节膀胱经及督脉气血，是治疗椎体疾病的常用穴位。《素问·缪刺论》载：“邪客于足太阳之络……刺之从项始数脊椎夹脊。”针刺夹脊穴还具有活血化瘀、消肿止痛的功效，体现了针刺的局部治疗作用。肾俞是肾气流转输注之处，可调节肾脏功能，促进元气恢复。大肠俞位于足太阳膀胱经，具有化瘀止痛的功效。腰阳关可鼓舞阳气，具有祛风止痛、温阳散寒、强腰膝的功效。《针灸甲乙经》曰：“腰痛不可屈……环跳主之。”环跳位于足少阳胆经，委中属足太阳膀胱经。二者均是腰背部疾病的常用治疗穴位，具有化瘀消肿的功效。足三里是人体常用的保健穴，具有强腰膝、化瘀的功效；阳陵泉是下肢放射痛常见痛点，具有温阳散寒、化瘀止痛的功效，可调节下肢气血，促进经气通畅。祛湿除痹汤具有祛风散寒、除湿止痛的功效。方中制附子温阳散寒、止痛，可促进阳气恢复，为全方君药。独活、防风祛风除湿、散寒止痛；麻黄发散风寒、宣肺解表，促进病邪从表而解；细辛温阳散寒止痛，加强附子温阳散寒的功效，上述药物合为臣药。炒白芍柔肝止痛；炒白术具有燥湿健脾的功效，既可以燥湿以促进湿邪清除，又可以扶正以避免病邪入里；川芎行气化瘀、祛风止痛；乌梢蛇搜风通络、化痰，善于治疗各类顽痰；当归养血补血、化瘀，避免久病瘀血内生，上述药物合为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。研究表明，独活提取物可抑制炎性渗出，抑制炎性介质分泌［19］。川芎中川芎嗪可改善微循环，且具有抗氧化作用［20］。防风可减轻炎症反应，抑制疼痛介质分泌［21］。祛湿除痹汤联合针刺治疗该病的机制主要包括以下方面［22-25］：①祛湿除痹汤联合针刺有助于降低IL-23水平，减轻炎症反应，降低NO水平，抑制炎性渗出，缓解组织水肿，抑制疼痛介质分泌；②祛湿除痹汤联合针刺可降低TGF-β1水平，预防椎间盘重构。

观察组采用祛湿除痹汤联合针刺治疗结果显示，治疗后观察组腰腿痛MPQ评分、中医证候总积分低于对照组，JOA评分高于对照组；观察组有效率为98.21%，高于对照组的80.36%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，祛湿除痹汤联合针刺治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者疗效显著，可减轻患者炎症反应，改善腰椎功能。