72 例妇产科医疗损害法医学鉴定分析

周 旻，张伟屹，沈寒坚

（1.复旦大学 上海医学院司法鉴定中心，上海 200433； 2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

医疗损害司法鉴定是一项专业性极强且涵盖诊疗过程各个方面的一项工作。 如何保证鉴定意见的公平公正，不仅要兼顾考虑医疗本身的专业性、风险性等特点，还要科学判定诊疗过错及原因力大小等争议，这仍需经过不断的实践和提炼。

医疗损害责任纠纷的处理重点是对是否存在医疗过错及医疗过错与损害后果之间因果关系的评判，而上述专业性问题的认定通常需要通过鉴定予以确定。 因而，医疗损害司法鉴定意见是医疗损害司法实践中的关键证据，其特殊地位关系到案件裁判质量。 当前医疗损害责任纠纷领域法律适用规则仍存在不足，但较之过往日臻完善。 随着2021年1 月1日《中华人民共和国民法典》的实施，给医疗损害司法实践带来新的规范与制度。 2021年11 月17 日发布并实施的《医疗损害司法鉴定指南》以及《人身损害与疾病因果关系判定指南》，给医疗损害责任纠纷司法鉴定实践中涉及的委托、鉴定过程、听取医患各方陈述意见的程序和鉴定的基本方法等方面提供了指导。

在鉴定实践过程中，对于医疗过错的评判，一方面在于相关法律、法规和临床诊疗规范、指南等规范化处理的适用；另一方面在于医方告知义务、注意义务的履行及医方管理体系的进一步考量。 对于损害后果的认定，《医疗损害司法鉴定指南》中列为死亡、残疾、病程延长、病情加重或者其他损害、丧失生存机会、丧失康复机会、以及错误受孕、错误生产、错误生命。 关于因果关系及原因力大小的判定，《人身损害与疾病因果关系判定指南》对因果关系分为六种类型，及相应的参与程度划分，如产科案件中产程发展的识别、分娩时机和方式的选择，对于分娩后果的影响，如何权衡是较为多见的考量点。 当存在医疗过错的情形下，把握疾病自身特点，权衡医疗行为相对于患者的风险与获益可能，最终鉴定意见的形成需要科学严谨的论证支持，专门性问题需相关医学专家支持，强化司法鉴定的科学性、规范性与一致性。

妇产科学涉及所有与妇女生殖生理有关的疾病，作为临床医学中比较重要的一门学科，在医疗损害司法鉴定中也占了较大的比例。 因此，本文拟从医疗损害案件法医学鉴定的角度， 对近年内鉴定案件中涉及妇产科的72 例医疗损害案例资料进行回顾性分析，通过列举妇产科医疗损害案件的典型案例，归纳妇产科常见损害后果，讨论妇科、产科及其共性方面医疗过错的原因力评估要点，供司法鉴定实务参考，并期望尽可能减少此类医疗损害的发生。

1 材料与方法

1.1 案例资料

2015—2017年上海华医司法鉴定所及2019—2021年复旦大学上海医学院司法鉴定中心所受理医疗损害鉴定案件中涉及妇产科的共有72 例，每一例案件的鉴定材料包括完整的病史及影像学资料，有完整的法医学鉴定过程且损害后果明确，并出具了明确的鉴定意见。

1.2 方法

收集被鉴定人的基本情况，包括病史资料、原发疾病、治疗方式及鉴定意见等信息，并对数据进行分类统计分析。其中：将妇科损害后果归纳为泌尿系统损伤、肠损伤、生殖系统损伤、产后出血、下肢血管损伤、死亡；产科案件损害后果归纳为新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、新生儿死亡、分娩性臂丛神经损伤、新生儿产伤、出生缺陷、产褥感染、子宫切除、孕产妇死亡、植物生存状态。

根据《人身损害与疾病因果关系判定指南》《医疗损害司法鉴定指南》，原因力定义为可能同时存在多种原因导致患者发生损害后果时，医疗过错所起作用的大小；将因果关系及原因力大小分类为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因及与患者的损害后果之间无因果关系。 根据指南文件，并结合现有的因果关系理论及司法鉴定实务，判定因果关系类型。

2 结果与讨论

2.1 基本情况及鉴定意见

回顾本组72 例医疗损害鉴定案件的材料，单独涉及妇科案件20 例，涉及产科案件51 例，同时涉及的案件1 例。 其中，妇科、产科损害后果与鉴定意见因果关系及原因力大小的统计结果分别见表1和表2。

表1 妇科损害后果与鉴定意见因果关系及原因力大小的统计结果

表2 产科损害后果与鉴定意见因果关系及原因力大小的统计结果

2.2 典型案例分析

某女，42 岁，因“超声发现盆腔肿物一年余”入院，临床诊断为“盆腔囊肿，子宫壁内平滑肌瘤”等，并拟行盆腔囊肿切除术。 术中探查见盆腔肿物为右侧卵巢囊肿，系带较长，囊肿下降入盆底子宫直肠间隙中，呈倒葫芦状，大约35 mm×50 mm，子宫前壁有肿物突出，呈结节状。 后术中行卵巢囊肿及子宫次全切除术。 术后病理图文报告示子宫平滑肌瘤，长约2 cm，子宫内膜增生期，右侧输卵管积水。出院诊断为卵巢囊肿，子宫颈良性肌瘤等。患方认为医院对其诊疗过程中实施子宫切除手术，未得到正式告知或书面同意，存在过错，诉至法院要求赔偿。

分析认为：患者入院时并无自觉症状，未见月经异常的表现，无手术治疗（子宫次全切术）的指征。 子宫作为女性的生殖器官，在某种程度上子宫切除后心理和精神损害可能会超过该器官疾病所造成的生理和病理损害。 因此，即使患者有强烈的手术治疗子宫肌瘤的愿望，医方亦应在子宫肌瘤手术术式的选择上充分考虑到患方的病情及身体、心理等个体特征和差异。 医方在实施手术前，应充分尊重患方的知情同意权，并得到患方书面同意的承诺。 让患方知道实施手术的有关问题，如术前诊断、手术方式、术中术后可能发生的问题等。 因此针对患者所患子宫肌瘤行子宫次全切术缺乏手术指征，且术中更改术式未经患方书面同意，存在过错，造成其子宫次全切的不可逆后果，上述医疗过错在损害后果中属于全部原因。

某女，26 岁，GP，以“停经 40周，下腹坠胀1 d”住院，入院后考虑羊水偏少予以补液等治疗，第三日复查羊水指数恢复，第七日予缩宫素引产，当日9 时应用缩宫素后胎心以100~120 次/min维持10 min 左右，后续胎心监护不佳，于18 时经阴道分娩一男婴，未见明显羊水，见新生儿鼻腔及口腔多量黏稠粪状分泌物，Apgar 评分 4 分-4 分-5 分，体重3 140 g，经心肺复苏、气管插管等抢救措施转入新生儿科，四日后转外院治疗，转入次日患儿在暖箱中出现持续四肢强直、双手握拳症状，后诊断为“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿持续性肺动脉高压、新生儿缺氧缺血性脑病、脑软化、多器官功能障碍等”。 患方认为羊水破时医方未及时处理，医方管理记录混乱，后续胎心不稳，医护未采取针对措施，仍然使用缩宫素，存在过错，诉至法院要求赔偿。

分析认为：根据分娩情况提示新生儿娩出时已经历较长时期的宫内缺氧和产时重度窒息。 同时于出生后出现持续四肢强直、双手握拳等表现，分析其缺氧缺血性脑病属重度，鉴定人会同临床专家审阅后续颅脑影像学资料亦提示缺氧缺血性脑损伤程度严重，以上不良后果与分娩过程缺氧事件相关。 医方在产妇羊水偏少的情况下羊水变化随访不足（仅复查 1 次超声），复查 B 超见羊水指数恢复后，即停止补液治疗，此后至引产前（近4 d）未再复查羊水变化情况。 应用缩宫素后胎心异常，后续胎心监护不佳，仍继续滴注缩宫素引产。 此外，在审阅病历资料过程中发现缩宫素静脉滴注记录单存在涂改、描记不规范，新生儿Apgar 评分多处记录不完全一致等情况。 医方上述过错与新生儿窒息、缺氧缺血性脑病等后果之间存在一定的因果关系，并且医方在病案管理记录中存在不足，亦无法反映其诊疗行为尽到了高度注意义务。 当然，关于产程中胎儿状况的检测与评估，目前尚无任何一种监测方法是最理想的，而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等情况的发生可存在多因素参与，即使及时终止妊娠也难以完全避免不良后果的发生。 综合分析，上述医疗过错在损害后果中属于主要原因。

某女，27 岁，GP，因“停经 9 月余，阴道见红2 h 余”入院，考虑不能完全除外巨大儿可能，入院第四日患方经知情告知后要求会阴切开经阴道分娩，当日产程进展顺利，产时记录记载4 时53 分行会阴侧剪，于4 时57 分胎头娩出，胎肩娩出困难、肩难产，立即予加大会阴切口、屈大腿法及耻骨上加压法等处理，适当用力向下牵引抬头及娩出前肩（产时分娩信息记载采用屈大腿、压前肩、先牵娩出后肩法），于5 时03 分娩出一成熟男婴，脐带绕颈1 周，体重 4 150 g，立即予新生儿复苏抢救，新生儿 Apgar 评分 0 分-2 分-4 分。 新生儿查体可见头皮及背部出血点，头部可见一大小约12 cm×8 cm包块，剑突下及右胸部各见一大小约 4 cm×3 cm瘀青。 三个月后外院肌电图提示右侧臂丛神经严重损伤之电生理表现，累及上中下干明显，并临床诊断分娩性臂丛神经损伤（右）；后行臂丛神经探查术、臂丛神经移植、臂丛损伤肋间神经移位术，术中探查发现 C、C断裂，C、C、T撕脱。 患方认为分娩信息与病程记录关于前后肩娩出存在矛盾，肩难产准备不充分，分娩过程中存在人为腹部加压行为，患儿分娩性臂丛神经损伤系助产人员牵拉过度所致，存在过错，诉至法院要求赔偿。

分析认为：医方在产妇不具备明确剖宫产指征的情况下行阴道试产符合诊疗原则。 但是依据本例分娩记录，医方使用屈大腿法及耻骨上加压法等助产手法，胎头娩出至胎肩娩出历时近6 min，但在产时记录及产时分娩信息的不同记录中关于前后肩的娩出顺序存在不一致的情况；出生后新生儿检见躯体皮肤瘀斑及头皮血肿，且在外院手术探查中证实新生儿臂丛神经损伤程度严重（C、C断裂，C、C、T撕脱），难以排除医方在助产过程中存在操作不当（如牵拉胎头等），以致发生较为严重的臂丛神经损伤。 目前，尚没有十分准确的估计胎儿体重的方法，产前检查与助产技术的进步减少了产伤的发生率，然而即使给予最佳产科照顾，仍无法避免产伤的发生；同时肩难产属产科急症，产前难以预测，部分正常体重胎儿也可能发生肩难产。 因此分析上述医疗过错在损害后果中属于主要原因。

某女，32 岁，因“停经 40周，不规律下腹痛2 h”入院，行会阴侧切术经阴道分娩一女婴，病史记载宫颈于3 点处、9 点处各有一约3 cm 裂伤给予缝合，侧切处向阴道左侧壁裂伤4 cm 给予常规缝合，出院诊断会阴切口愈合不良。 出院后一日以“侧切分娩后8 d，阴道流血”再次入院，后突发病情变化、四肢抽搐、意识模糊等，经抢救治疗，考虑癫痫大发作待查、电解质紊乱，次日临床行头颅影像学检查未见异常，3 d 后行血管造影考虑为直窦血栓，予静脉窦血栓介入溶栓术治疗，后长期处于昏迷状态。 患方认为医方可以提前终止妊娠避免后果发生，发生昏迷后医方不作为，存在过错，诉至法院要求赔偿。

分析认为：颅内静脉及静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管疾病，病因复杂、解剖变异大、引流丰富，临床表现不典型，诊断有相当难度。 其中直窦血栓单独发生更为少见，病情较重；可因急剧的颅内高压，出现昏迷、抽搐和去大脑强直。 患者经分娩出现的软产道损伤、产后阴道持续少量出血，不排除与医方分娩助产处理存在关联，并存在贫血表现，或在一定程度上增加了伤口不愈合、产后感染可能，增加了静脉窦血栓形成风险的可能。 再次住院并出现癫痫发作等， 医方临床考量评估存在欠缺；鉴定人会同影像学专家审阅患者病发次日头颅MRV 显示右横窦、乙状窦显影明显减淡，直窦显影欠佳，提示医方影像学诊断存在疏漏，在一定程度上对疾病的诊治造成延误，与其疾病发展至睁眼昏迷等损害后果之间存在一定的因果关系。 考虑患者再次入院时临床查体未见明显异常，其病情发展突然，而静脉窦血栓发生的原因存在不确定性；并鉴于直窦血栓的少见性及部位的特殊性，给临床及时诊断治疗带来相当程度的困难，即便当下更进一步采取充分应对处置，其治疗结局亦难以完全避免不良后果的发生。 因此，分析上述医疗过错在损害后果中属于次要原因。

某女，34 岁，孕7 周至孕28 周产前检查期间提示左侧附件区囊性占位，其中孕28 周超声提示孕妇腹腔积液，双侧附件区不均等回声团块，10 d 后再次超声提示双侧卵巢等回声占位、腹腔积液。 后入院经胃镜活检结果为胃印戒细胞癌，诊断胃癌晚期、腹水、双侧卵巢转移。 再次转院后行子宫下段横切口剖宫产术+双附件切除术+腹腔热灌引流管放置术，术中分娩一男婴。 术后病理诊断为（双侧）卵巢组织内见低分化恶性肿瘤浸润，结合形态学、既往临床病史及免疫组化，意见为源自胃的转移性低分化腺癌（Krukenberg 瘤），未累及（双侧）输卵管组织；（左侧）卵巢内见浆液性囊腺纤维瘤，囊壁内见癌浸润。 后续经行顺铂腹腔灌注化疗及营养支持等治疗，于三个月后病情危重、临床死亡。 患方提出医方临床思维局限，多次超声见囊性占位，未鉴别诊断，错过最佳治疗时机。

分析认为：妊娠期胃癌发病率低且早期临床表现与妊娠反应（恶心、呕吐等）相似，因此在初诊时易发生误诊、漏诊，难以早期发现。 患者既往未见胃肠道相关疾病史，而妊娠期合并恶性肿瘤比较少见，其中妊娠期胃癌则相对十分罕见，疾病的临床诊断存在相当程度的困难。 产前检查超声见左侧附件区囊性占位持续存在的情况下，医方关于病情考虑分析的相关告知内容欠完善；医方在孕28 周超声提示孕妇腹腔积液等病情变化时未给予及时、充分的诊疗指引信息，存在延误之过错。 根据患者罹患恶性肿瘤转移、进展程度分析，上述过错（延误）不足以致其疾病预后转归不良（死亡），但是不能排除上述延误抑或在一定程度上对疾病进展造成不利影响。 因此，综合分析认为上述医疗过错在损害后果中属于轻微原因。

2.3 讨论

2.3.1 妇科案件

本组涉及妇科案件21 例，妇科治疗方式以腹腔镜手术为主（占11 例）。 妇科损害后果中以泌尿系统损伤多见（6 例为输尿管损伤，2 例为膀胱损伤），其中7 例均发生于腹腔镜手术案件。 对于腹腔镜手术，尤其是在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，需要较长时间的实际操作训练，术中解剖分离时注意保护泌尿系统器官，避免粗暴和盲目操作，以有效减少泌尿系统损伤的发生率。 相关鉴定实务中需要关注医方的手术方式是否合适，是选择传统开放手术还是腹腔镜手术，不仅取决于疾病本身，也需要考虑术者的手术技巧、操作方法，更需要慎重权衡患者的利益与风险。 同时还需要关注医方在术前是否考虑到损害后果发生的风险，予以相应保护措施，以及术后不良后果（如输尿管瘘）的发生时间、应对处理是否及时。

在肠损伤及生殖系统损伤的损害后果中，除去常见生殖系统疾病，另发现取宫内节育器造成子宫损伤、肠管损伤2 例。 宫内节育器取出过程中探针、子宫颈扩张器、取器钩、取器钳等手术器械可能造成完全或不完全的子宫肌壁损伤（如子宫颈裂伤、子宫穿孔、肌壁夹层等）；如并发出血、盆腹腔器官损伤和继发感染，处理不当可危及生命。 同时在发生取环困难的情况下，术后的观察评估不足会延误治疗时机，这亦是考量过错原因力的重要方面。

2.3.2 产科案件

在产科的医疗过错中，以引产最为常见，其中又以缩宫素（催产素）的使用错误最为常见。 本组案例产科52 例中，涉及引产过程24 例，其中缩宫素使用不规范产生涉及医疗损害案件占11 例。 新生儿死亡及新生儿缺氧缺血性脑病的损害后果中涉及宫内窘迫共21 例。 引起胎儿宫内窘迫的因素虽然众多，但最大的问题在于对缩宫素引产引起的胎儿窘迫的风险不重视。 缩宫素引产发生的医疗过错包括使用指征不足、缩宫素浓度过大、滴速过快、应用记录不规范（甚至无记录）等。 尤以案例2 中医方于缩宫素静脉滴注记录单中存在涂改、描记不规范，并在发生宫内窘迫的情况下未能及时识别、仍使用缩宫素，以致医疗损害的产生，医方应当承担过错责任。

产科案件另一重要组成部分为肩难产，在新生儿臂丛神经损伤的损害后果案件中肩难产占8 例，新生儿死亡及新生儿缺氧缺血性脑病的损害后果中涉及肩难产2 例。 肩难产一旦发生，如处理不当将发生严重母婴并发症，给患儿和家属带来极大痛苦。 肩难产发生包括产前因素（肩难产病史、巨大儿、糖尿病等）和产后因素（产程延长、第二产程停滞、使用缩宫素等）。 产妇损害后果包括重度会阴撕裂伤及血肿、产后出血感染、子宫破裂、泌尿道损伤和生殖道瘘等。 新生儿损害后果包括新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死亡等。 案例3 中关于前后肩的娩出顺序记录不一致，究其原因不得而知，但易引发患方对于医方的不信任，甚至激化矛盾；再者，暴力牵拉胎头与胎颈或过度旋转胎头对胎儿会造成严重损害，最终新生儿臂丛神经损伤程度严重，医方应当承担过错责任。 在较常见的肩难产致新生儿臂丛神经损伤鉴定实务中，需要关注产妇是否存在肩难产风险因素，医方是否在临产前对胎儿大小作出较为准确的估计，以便决定分娩方式，医方对于产程发展的识别、判断以及发生肩难产时助产方式是否合理。

以出生缺陷为损害后果的5 例案件均涉及产前检查，主要纠纷点在于医院产前诊断指导告知的缺位，未穷尽现有检查手段。 出生缺陷严重影响婴幼儿的生命和生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担，产前诊断的目的也是为了减少出生缺陷的发生。 医院的相关过错可能影响父母的知情权和选择权， 然而即使告知其还有基因芯片、染色体微阵列分析等产前检查手段，胎儿缺陷是否属于产前诊断技术所能发现的异常不得而知；即使发现异常，就当前国内临床实践及医学伦理原则框架内，父母是否能选择引产仍存在不确定性。 无论是在产前检查的程序方面（如告知问题），还是产前检查的具体操作方面，都必须遵照相关法律、法规和临床诊疗规范、指南等进行规范化操作，才能对产前检查中的相关风险进行有效规避和防范。

2.3.3 其他方面

本文在有限篇幅内列举5 种不同类型的妇产科医疗损害案件，分别涉及告知义务、注意义务及病情本身特殊性等问题，均予以论证分析，以供司法鉴定实务参考。 告知义务是道德义务的法律化，是诚实信用原则的延伸和体现。 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条明确规定了告知范围、告知内容、告知方式及告知顺序等。 告知义务上升到法律规定的层面，从内容上要求更高，规定了替代医疗方案的告知义务。 案例1 中医方在缺乏手术治疗指征的同时未履行告知义务，引发纠纷并造成损害，应当承担过错责任。 注意义务以医疗纠纷发生时相应专业领域多数医务人员的认知能力和操作水平衡量。 医方在实行诊疗行为过程中，依据法律、规章，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。 案例2 中医方对于产妇羊水偏少、多处临床征象提示胎儿宫内状态欠佳等情况，未采取充分措施评估病因及风险以考量合适的时机终止妊娠，同时病案管理记录存在不足；案例3 中医方对于肩难产助产过程的相关操作以及关于前后肩的娩出顺序记录不一致的情况，均提示医方未尽注意义务以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。

医疗纠纷鉴定范围涵盖诊疗过程的方方面面，而临床专家咨询制度是对于鉴定人知识背景的有效补充，且《医疗损害司法鉴定指南》亦在鉴定过程中明确咨询专家意见环节。 在案例4 中患者疾病类型罕见，案例5 中当下疾病的诊断评估存在相当程度的难度，鉴定人在了解疾病基础背景的情况下，在鉴定过程中就专门性问题咨询相关医学专家，以保证鉴定意见的科学严谨，同时提高了鉴定人的专业水准。

3 结语

医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性且具有一定风险性的活动，对于临床医疗需要正确面对风险并合理分配风险，而对于司法鉴定需要审慎考量风险并公正评价结果，充分考虑医疗本身的专业性、风险性，科学判定诊疗过程及原因力大小。

妇产科医疗损害案件涉及妇女在妊娠分娩、产褥期的生理和病理，以及非妊娠状态下妇女生殖系统可能遇到的一切特殊变化。 妇科案件中以泌尿系统损伤、肠损伤及生殖系统损伤多见，其后果多与手术治疗方式等因素相关联，在鉴定实践中可从损害后果为切入点展开，分析关联因素，考量临床治疗是否慎重权衡患者的获益与风险，结合具体案情全面评估医疗过错所应承担的原因力大小。 产科案件损害后果以新生儿死亡、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿臂丛神经损伤多见，往往涉及缩宫素的引产、催产方面及肩难产处理等问题，均是医疗过错原因力经常需要考量的焦点，且必须遵照相关法规和临床诊疗规范、指南等进行规范化处理，在诊疗过程中对于分娩风险因素的识别及判断、助产方式的合理合规均至关重要。 同时涉及产前检查方面，临床告知指引缺位而引发的相关纠纷处理，仍值得进一步探究。 另关于告知义务、注意义务及病情本身特殊性等问题，在各种医疗损害鉴定中均可能涉及，需要鉴定人兼顾必要的法律知识，并与临床相关专家协作。 在鉴定过程中综合上述因素并结合具体案情全面分析，明确因果关系类型，考量医疗过错在最终损害后果中所起的作用。