基于Logistic 回归分析探讨医疗损害因素对原因力判定的影响

曾文博，周惠黠，邓 虹

（昆明医科大学 法医学院，云南 昆明 650500）

利用原因力规则判定医方与患方因素在医疗损害发生过程中所起的作用力大小，再根据原因力大小结合医方过错程度、 案件具体情况来确定医方是否承担责任及承担责任的比例，已经成为解决医疗损害责任纠纷案件的通常做法。 实践中，如果没有医疗损害鉴定意见， 没有专业的医疗过错及原因力分析，法官往往难以开展审判活动。 而在影响法官裁判的诸多因素中，鉴定意见对法官判定医疗损害侵权责任的影响最大。在该情况下，如何提高鉴定意见的质量，更客观、公正地分析医方、患方以及第三方行为及因素在医疗损害发生过程中所起的作用力大小，成为了鉴定人员需要思考和研究的问题。 鉴于此，为探索各种影响因素在医疗损害发生过程中的原因力，收集了274 例存在医疗过错的心肌梗死医疗损害案例，通过分析各因素对原因力判定的影响，以期总结不同的医疗过错行为对原因力大小的影响程度，为鉴定人在同类案件的鉴定中提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）死亡率自2005年以来呈快速上升趋势，且从2012年开始，农村地区AMI 死亡率明显升高。 近年来，为了规范心肌梗死治疗，有关部门出台了多个诊断治疗指南、路径和共识，规范配置医疗机构胸痛中心和卒中中心，并在公共场所配置急救设施，以期减少和避免猝死和心肌梗死等不良事件发生。 调查显示，我国2018年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的治愈好转出院率高达95.1%。 这也是选择心肌梗死作为本文研究对象的主要原因。

1.2 资料来源

2020年 1 月，在 Alpha 数据库中，以“心肌梗死”为关键词检索医疗损害责任纠纷案件，共检索出2018—2019年的裁判案例共670 例。 符合下列条件之一，且文书类型为判决书的案例被纳入本研究：（1）经尸检鉴定为心肌梗死；（2）经医疗损害鉴定符合心肌梗死诊断；（3）医患双方对心肌梗死诊断无争议。 存在以下条件之一的被剔除：（1）判决书上未载明医疗过错信息；（2）医疗过错与原因力无因果关系；（3）原因力大小无法判断。

经上述条件筛选后，共得到274 例满足条件案例。其中，男性195 名，女性79 名。一级及以下医院21 例，二级医院 87 例，三级医院 166 例。 死亡案例254 例，心功能不全16 例，导丝断裂3 例，术后骨筋膜室综合征1 例。 死亡案例中，有54 例进行了尸体解剖。 210 例委托司法鉴定，49 例委托医疗事故技术鉴定，另有8 例既委托司法鉴定又委托医疗事故技术鉴定。

1.3 研究方法

1.3.1 过错分类

鉴于临床工作中各诊疗环节均有可能发生过错，笔者尽可能地分析不同过错对原因力的影响。因此，根据案例分析、临床观察和专家咨询，将对医疗损害有影响的过错行为分为：检查不当、检查结果分析不当、诊断不当、治疗方案选择不当、治疗措施不当、病情评估不当等16 个影响行为。 当然医疗损害案件常存在多种医疗过错行为，对此，根据过错与后果之间的关系，分为以下类型：过错与损害后果之间没有交叉也未被吸纳，过错对原因力的影响累加的；如果两个或两个以上的过错出现交叉或被吸纳的情况，可以视为一个过错因素（否则视为不同的过错因素）；若过错与原因力大小无关，则不在本文统计范围内。

1.3.2 过错判定标准

对于过错的判断，主要以医疗损害发生前适用的AMI 诊断和治疗指南以及临床诊疗规范作为医疗过错的判断标准。 此外，参考鉴定意见对医疗过错进行判断。 当然，多数鉴定意见对医疗过错的判断也是依照临床指南及诊疗规范，辅以地域性和合理性的标准作出的判断，符合相关法律法规对医疗过错的判断原则。 鉴于本文案例数有限，未将地域性等因素列在本文的考量范围内。

1.3.3 关于原因力的描述

因不同鉴定机构及鉴定人员对原因力大小的表述不一，笔者按照最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）对原因力的表述规定进行研究，即无因果关系、轻微原因、次要原因、同等原因、主要原因、全部原因。 因最终认定医疗损害在于医疗行为有无过失、有无损害后果、过失与损害后果之间有无因果关系，而本文是研究医疗损害因素是如何影响原因力认定的，如果无因果关系，那么对于本项研究无实际意义，故未纳入无原因的案例。

2 方法与结果

2.1 统计方法

笔者主要采用文本分析法、 描述性分析法、有序多分类Logistic 回归法对274 例样本进行分析，录入Office Excel 2007 并导入SPSS 23.0 进行分析。变量赋值及描述性分析见表1。

表1 原因力相关因素变量名及赋值表

2.2 模型检验

考虑到各个变量之间可能存在相关性，因此在进行模型估计前利用容忍度统计方法进行多重共线性检验。 结果显示，各个影响因素容忍度指标都接近于1，方差膨胀系数小于10，表明各个因素间不存在共线性问题。 因变量为有序多分类变量，在进行有序多分类Logistic 检验之前需先进行平行线检验。 当P＞0.05，满足平行线检验，可以采用有序多分类 Logistic 回归分析。 最终模型卡方检验 P＜0.05，常数项对模型影响不显著，因此模型具有意义（表 2~3）。

表2 平行线检验

表3 模型拟合信息

2.3 Logistic 回归分析

利用SPSS 23.0 软件， 将医疗损害影响因素与原因力等级进行了有序多分类Logistic 回归分析，具体结果见表4。从表4 可见，各因素对原因力的认定起不同作用。 其中，检查不当、检查结果处理不当、诊断不当、治疗方案选择不当、病情评估不当、病情观察不当、护理不当、医院管理不当以及医疗水平不足对原因力大小判定没有显著性差异，不具有统计学意义。

表4 有序多分类Logistic 回归分析参数

治疗措施不当（OR=2.22），说明存在治疗措施不当对原因力判定有显著影响，并且存在治疗措施不当为原因力判定的危险因素。 也就是说，存在治疗措施不当的过失行为与不存在此类医疗过失相比，原因力偏向于更高等级的可能性更大。 同理，病情变化处理不当（OR=2.08），医疗产品使用不当（OR=4.83），均会增加判定为更高等级原因力的可能。 换言之，存在这类因素的案件被判定的原因力等级较高。

沟通告知不当（OR=0.50）说明存在沟通告知不当为原因力认定的保护因素，也就是说存在沟通告知不当更容易获得低等级的原因力。 病历书写不当（OR=0.33），疾病严重（OR=0.34），均会降低更高等级原因力认定的可能，也即认定的原因力等级可能较低。

3 讨论

原因力大小是医疗损害案件裁判的主要依据之一。 结合临床实践、鉴定实践与审判实践，归纳总结了影响原因力认定的因素，即本文涉及的因素。根据原因力规则，原因力的大小取决于各个影响医疗损害发生的原因的性质、事实与医疗损害结果的距离，以及原因事实的强度。 笔者根据原因性质将影响因素分为：检查诊断类、治疗措施类、观察护理类、沟通告知类、病历书写与管理类、患者疾病严重程度、患者及家属不配合等。

3.1 医疗技术类过失因素对原因力的影响

一般认为检查诊断类、治疗措施类、观察护理类过失因素与损害发生都可能直接相关。 在分析这些因素导致的医疗损害时，需要综合治疗过程中的作用力大小及各因素与损害发生的时间距离来判断。治疗措施类过失因素的作用通常被认为会大于检查诊断类及观察护理类过失因素在疾病治疗过程中的作用。 当这些因素都存在时，可以根据与损害发生时间距离判断，距离损害发生近的因素原因力大于距离损害发生远的因素原因力，先于损害发生的因素原因力大于后于损害发生的因素原因力。 对原因力大小进行判断时，还需要结合患者的疾病严重程度、医疗机构水平、损害发生时的情况进行具体分析。

3.2 知情同意类过失因素对原因力的影响

知情同意类过失因素主要包括未履行告知义务、告知不全、虚假告知以及未取得患方同意等，是对患者及家属知情同意权的损害，不直接导致人身损害。在鉴定实践中，对沟通告知的损害鉴定主要还是基于对诊疗行为的鉴定，几乎不会单独进行医方是否尽到沟通告知义务的鉴定。 若诊疗行为没有过失，沟通告知不到位与损害后果之间无因果关系。若诊疗行为存在过失，主要看沟通告知不到位是否影响患者的选择：若不影响患者的选择，沟通告知不到位与损害后果之间便不具因果关系；若影响患者的选择，便可认为沟通告知不到位与损害后果之间存在因果关系。在原因力大小的判断上，因沟通告知不到位与诊疗过失相比，沟通告知对损害后果所产生的作用力轻微，因此当既存在诊疗过失，又存在告知不到位时，原因力判定会在单纯诊疗过失对损害后果所产生的作用力基础上略有偏高。 在学术研究中，有学者认为医生是否尽到告知义务、未尽沟通告知义务与损害后果之间的因果关系及原因力大小不属于鉴定的内容，应该由法官判断，而鉴定专家可以就其中诊疗措施的风险、是否存在替代治疗、替代治疗的风险等专门性问题进行鉴定。但在司法实践中，有些法官审判水平较高，有能力结合鉴定意见及实际情况对医方是否尽到告知义务及因果关系作出裁决。而有些法官对鉴定意见依赖度往往较高，若鉴定意见中未就医方是否尽到告知义务及因果关系作出分析，法官则会按照无因果判案，这对患方有失公平。因此，针对医疗沟通告知类问题，应明确哪些问题属于专门性问题需专业人员鉴定，哪些问题属法官判断范畴，以期达到鉴定人员不越权，法官又能裁量的状态。

3.3 病历问题对原因力的影响

病历是对患者病情变化、医方诊疗过程的记录，是判断医方是否存在医疗过失的依据，对医疗损害鉴定及审判均有较强的证据作用。因此，病历在医疗损害责任纠纷中占据了特殊的地位，病历书写是否符合医疗规范、病历记录的真实性也格外被患者及鉴定人员关注。 从医学角度出发，病历记录不及时、病历书写不规范以及隐匿、伪造、篡改病历等问题与损害结果的发生不存在实际的因果关系。 但病历由医方书写、医方保管，在发生医疗损害后，医方有可能通过伪造、篡改病历及不提供不利于医方的病历资料来制造医方不存在医疗过失的现象。因此，在判断医疗过错时，病历资料的真实性至关重要。从鉴定角度而言，病历资料不真实，鉴定机构无法进行鉴定；从案件审判来说，如果存在《民法典》第一千二百二十二条规定的“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”等情形，可直接推定医疗机构存在过失。

4 结语

医疗技术类医疗过失行为成为医疗损害发生的主要因素，与损害的发生具有因果关系。沟通告知类过失因素，在损害发生过程中的作用力，需根据诊疗行为是否存在过失及是否影响患者的选择和愈合来判断。病历书写与病历管理类过失因素，与损害的发生一般没有关系，但因病历是医疗行为的载体，对医疗过失行为的认定具有重要作用，为了避免医疗机构妨碍患方举证，法律规定了过错推定情形。

关于患者及家属的不配合、隐瞒等因素，因案例不足，无法进行统计分析。 不同地区、不同级别的医院、医生资质等因素，治疗时间、地域性、合理性等因素对原因力也有一定影响，但不在本研究的统计考量范围。 这些因素如何影响原因力大小的判断，将在后续的研究中继续探讨。