肝纤维化的中医认识和辨证治疗

戚团结

肝纤维化是可逆的肝脏瘢痕反应，几乎所有慢性肝脏损伤的病人都会发生。基本病理过程是由肝纤维化导致肝硬化，以结节形成和肝脏缩小为特征，其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、纤维组织弥漫性增生及假小叶形成，正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，导致肝脏逐渐变形、变硬而成为肝硬化。早期肝硬化由于肝脏功能代偿较强，临床上可无明显症状，称为代偿期肝硬化;后期则有多器官受累，以肝功能异常、门脉高压、脾功能亢进为主要表现，常出现腹水、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染、癌变等严重并发症，称为失代偿期肝硬化。肝纤维化的病因很多，所有的肝损伤长期都会引起肝纤维化。比较常见的有慢性病毒性肝炎、酒精性药物性肝损伤、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等。

祖国医学无肝纤维化的概念，但据其临床表现，可归属于“胁痛”“腹胀”“积聚”“鼓胀”“水鼓”“肝水”等范畴。其病因多与疫毒感染、嗜酒、情志郁结、先天禀赋不足，以及黄疸、胁痛等病迁延不愈有关。其病位主要在脾、胃、肝、肾。病机特点是脾、肾、肝功能受损，中州气机运行紊乱，气血水代谢失常，导致脾虚湿盛、湿热内阻，病久出现气虚、痰阻、血瘀。因此，虚、痰（湿）、瘀是本病的基本病理特点。故中医治疗多以健脾祛湿、活血化痰、调理中州气机、扶正祛邪、攻补兼施为法。

肝纤维化的中医辨证论治可以分为脾虚肝郁证、中州湿热证、脾虚盛证、脾肾两虚证、肝虚血滞证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证、肝脾血瘀证、寒湿困脾、水邪内停证。下面予以简单介绍。

1.脾虚肝郁证

脾虚肝郁型多数是肝纤维化早期，患者平素脾胃功能较弱，情绪不畅，爱生闷气，急躁易怒，主要表现为胁肋胀痛或窜痛，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满、腹胀、暖气、大便不成形，女性乳房胀痛或结块。治疗用健脾化湿、疏肝理气法。临床多选用醋柴胡、党参、白术、砂仁、藿香、当归、白芍、香附、木瓜、生甘草等，或者选用健脾疏肝丸，每次6克，每日2次口服。

2.中州湿热证

中州湿热者平素湿热体质，嗜食肥甘厚味及大量饮酒或者感染乙肝病毒，肝功能异常或有黄疸。临床主要表现为恶心厌油、纳呆、腹胀、口苦，口中异味、大便粘臭不爽、小便黄赤、舌苔黄厚腻。治疗以清利湿热法。治疗多选用茵陈、蒲公英、白茅根、草河车、赤芍、丹皮、車前子、六一散、藿香等。

3.脾虚湿盛证

患者平素脾气不足，加之疫毒之邪影响，脾虚失运，导致湿浊内生，表现为气短、乏力、面色萎黄、纳差或食后胃脘胀满、便溏或黏滞不畅、腹胀、恶心或呕吐、口淡不欲饮，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。治疗以健脾益气祛湿之法。方用六君子汤合五苓散加减，药用党参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、制半夏、猪苓、泽泻、桂枝等，或选用中成药参苓白术散，每次6克，日服3次。

4.脾肾两虚证

脾肾两虚者临床表现为身倦乏力、腰酸腿沉、肢胀浮肿、大便溏泄、小便清长、纳少腹胀、完谷不化，舌质淡，舌苔白。阳虚明显，可见喜暖畏寒、少腹腰冷痛、五更泄泻。药物多选用党参、白术、茯苓、山药、川续断、寄生、枸杞子、女贞子等。

5.肝虚血滞证

肝气郁滞，肝血不足，久则瘀血内阻导致肝郁血滞，出现两胁刺痛或周身串痛、气短乏力、善太息、纳呆腹胀，因情绪变化或劳累加重，胁下痞块，舌苔白，舌质暗或有瘀。瘀血日久，可见面色晦暗或黧黑、肌肤甲错、唇暗舌紫、肝脾肿大。治疗以行气活血法。药用生黄芪、醋柴胡、木瓜、香附、当归、白芍、泽兰、丹参、党参、白术、赤芍、生牡蛎、炙鳖甲、藕节、鸡内金、水红花子等。

6.肝肾阴虚证

慢性肝病肝纤维化患者，病久湿热之邪蒸津耗液，导致肝肾阴津不足，出现腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、失眠多梦、梦遗滑精、心悸怔忡、右胁隐痛、口干舌燥、口苦思饮、大便干、五心热，或伴低热盗汗。可选用一贯煎加减，药用北沙参、麦冬、柏子仁、当归、生地、白芍、枸杞子、木瓜、何首乌、生甘草等，或选用中成药滋补肝肾丸，每次6克，一日3次口服。

7.痰瘀互结证

肝纤维化患者脾虚湿盛，久则生痰化瘀，导致痰瘀内结，临床多表现为面色暗滞、肝脾肿大刺痛、脘痞纳呆、恶心、厌油、头晕、心悸、肢体沉重、便溏不爽，舌质胖嫩边有齿痕，舌质暗或有瘀斑。治以活血化痰法。药用生赭石、复花、杏仁、橘红、赤芍、白芍、丹参、香附、瓜蒌、小蓟、藕节、泽兰等。

8.肝脾血瘀证

肝纤维化气血瘀滞，阻于肝脾导致胁痛如刺、痛处不移、胁下积块、胁肋久痛，伴有肝掌或蜘蛛痣色，或毛细血管扩张，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑瘀点。治以活血通络之法。方用膈下逐瘀汤加减，药用桃仁、桂枝、丹皮、赤芍、乌药、当归、泽兰、丹参、红花等。

9.寒湿困脾、水邪内停证

长期肝纤维化，肝细胞受损导致肝硬化，到了失代偿期肝硬化，就会出现肝硬化腹水，脾阳虚弱，水邪内停，表现为脘腹痞闷、腹胀大、口淡不渴、下肢浮肿、面黄白无华、神疲乏力、大便溏泻，舌胖有齿印，苔白腻。治疗以健脾温阳、化湿利水之法。方用实脾饮加减，药用生黄芪、干姜、附子、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、泽泻、冬瓜皮、抽葫芦、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。

肝纤维化随着病情的发展，会有不同的临床表现和证型，涉及非常复杂的阴阳、气血及脏腑的病理变化。同时又有气、血、痰、瘀互结的病理变化，病情非常复杂，其表现也千差万别。在临床上，单独出现的某一证型是很少见的。由于邪正交争的盛衰与个人体质的不同，以及脏腑受损程度的不同，各种证型可以兼夹而出现;而且随着病情的变化，证型之间也可以互相转化。因此，应在辨证论治原则下灵活运用，急性期以祛邪为先，慢性期以扶正为主，扶正中又当以中州及肝脾为主。在扶正的治疗中，也要始终贯穿凉血活血、清热化痰利湿的治疗原则。