三维能量多普勒超声诊断高级别鳞状上皮内病变的价值

张茂春 郭媛媛 陈 娇 张红薇

宫颈癌是临床常见妇科恶性肿瘤，好发年龄为30～55 岁，预后较差，且近年发病呈上升趋势。高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）是宫颈癌的病变前期，其病情进展缓慢，具有可逆性，因此早期筛查并及时治疗能降低宫颈癌的发生率。目前，临床常规筛查HSIL 的方法有阴道镜、二维超声检查、细胞学检测等，但准确性均不高［1］。三维能量多普勒超声（three-dimensional power Doppler ultrasound，3DPDUS）是一种新的定量分析技术，其对微小血管与低速血流敏感性高，能清晰显示血管情况，临床应用较广泛［2］。本研究旨在探讨3DPDUS 对HSIL 的诊断价值，以期为临床早期诊断HSIL提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年1月至2020年5月我院收治的疑似宫颈病变患者118例，年龄22～60岁，平均（43.56±6.82）岁。根据病理检查结果分为HSIL组58例，低级别鳞状上皮内病变（LSIL）组35例，非宫颈上皮内瘤变（CIN）组25 例。纳入标准：①组织病理学检查结果完整；②有性生活史。排除标准：①合并肿瘤、妇科感染；②生殖器畸形；③妊娠期妇女；④有宫颈手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D探头，频率5～9 MHz；配备辅助VOCAL软件。患者于月经结束后3～7 d 行超声检查，取平卧位，先行常规超声检查，观察子宫大小、形态、内膜厚度及内部回声、宫颈大小、边界及内部回声、有无病灶、血流分布等情况；然后切换至3DPDUS 模式，保持探头固定，对宫颈行三维扫描，角度120°，脉冲重复频率0.9 KHz，探头内部旋转生成血流分布图，保存图片以备分析。观察病变部位与血管血流情况，检测阻力指数（RI）和收缩期峰值流速（PSV）。应用VOCAL软件分析图像，于矢状切面上手动标记12 个切面，每一切面相隔15°，计算血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。所有参数重复测量3次取平均值。上述操作均由同一经验丰富的超声医师完成。

2.病理活检：于阴道镜下完成异常病变取材，未发生异常者在转化区3、6、9、12点方位取材，活检组织送病理学检查。对患者宫颈部位组织进行切片，采用SP 免疫组化法进行染色，所有操作均严格按照实验室规定完成。获得微血管密度（MVD）计数，以血管内皮细胞棕黄染色为阳性标准，在低倍视野下检查微血管染色情况，取血管热点区视野3个，高倍镜下计数MVD，其平均值为MVD。血管内皮生长因子（VEGF）表达判定标准［3］：细胞质中含有棕黄色颗粒的细胞记为阳性细胞，根据阳性细胞个数与5 个高倍视野计数细胞总数得出阳性细胞占比：≤5%记0 分，＞5%～35%记1分，＞35%～65%记2分，＞65%记3分；染色强度无颜色记0分，淡黄色记1分，棕黄色记2分，棕褐色记3分；上述两项得分之和为免疫组化积分，计算每一切片总分，总分0分为阴性，1～2分为弱阳性，3～4分为中阳性，5～6分为强阳性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用方差分析，两组比较行t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析3DPDUS参数对HSIL的诊断效能，计算曲线下面积（AUC）。相关性分析采用Spearman 相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、各组3DPDUS参数比较

各组RI、FI、VI、VFI、PSV 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；HSIL 组、LSIL 组、非CIN 组RI 依次增高，FI、VI、VFI、PSV依次降低，组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

图1 各组3DPDUS图

表1 HSIL组、LSIL组及非CIN组3DPDUS参数比较（x±s）

二、各组MVD和免疫组化积分比较

各组MVD 和免疫组化积分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；HSIL组、LSIL组、非CIN 组上述参数依次降低，组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图2。

图2 各组免疫组化图（×100）

表2 HSIL组、LSIL组及非CIN组MVD和免疫组化积分比较（x±s）

三、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，RI、FI、VI、VFI、PSV 分别取截断值0.715、35.100、2.855、1.255、13.560 cm/s 时，其诊断HSIL 的AUC分别为0.713、0.888、0.981、0.974、0.754，敏感性分别为93.1%、86.2%、91.4%、100%、50.0%，特异性分别为54.8%、87.1%、100%、91.9%、100%。见图3。

图3 3DPDUS参数诊断HSIL的ROC曲线图

四、相关性分析

相关性分析显示，FI、VI、VFI、PSV 与MVD 和免疫组化积分均呈正相关，RI与MVD和免疫组化积分均呈负相关（均P＜0.05）。见表3。

表3 3DPDUS参数与MVD、免疫组化积分的相关性分析

讨论

研究［4］证实，肿瘤生长与微血管生成及再生相关密切，随着病情进展，新血管生成增加，通过观察血管血流状态有利于判断病情及评估预后。CIN发展至宫颈癌的过程中均有新生血管生成，且随病情进展逐渐增加。CIN 可分为LSIL 和HSIL，作为宫颈癌的前期病变，及早发现对临床治疗具有重要意义。超声是一种操作简便、无创的血流检测方法，3DPDUS应用定量分析的方式为分析宫颈血流提供了新的角度。研究［5］表明，3DPDUS 可在早期宫颈病变筛查中发现HSIL，为临床提供准确信息。本研究旨在探讨3DPDUS对HSIL的诊断价值，以期为临床早期诊断HSIL提供参考。

本研究结果显示，HSIL 组、LSIL 组、非CIN 组RI 依次增高，FI、VI、VFI、PSV均依次降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），分析原因为：HSIL 患者血管质变程度更高，病变侵袭需丰富血管密度和血流量，呈高速动脉血流频谱，因此FI、VI、VFI、PSV更高，RI 更低［6-7］。研究［8］表明，3DPDUS 能发现低速血流和微小血管，通过检测血管参数能客观反映血管与血流灌注情况，判断病情，本研究结论与其基本一致。

MVD是反映血管生成状态和活性的指标，有助于评估肿瘤血管生成与疾病进程。VEGF是一种促血管内皮生长的高特异性因子，具有增加血管通透性、促进细胞质变、血管内皮细胞增殖迁移的作用，本研究根据VEGF表达情况计算免疫组化积分，定量分析其诊断价值。本研究结果显示各组患者MVD、免疫组化积分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），HSIL组、LSIL组、非CIN组上述参数依次降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与研究［9］结论一致。分析原因为：MVD 随病变程度加重而增加，VEGF 在肿瘤组织中呈高表达，促使细胞增殖迁移，形成血管芽与新生血管，加重病情；HSIL 组患者较其余两组病情发展程度较高，血管活性与细胞质变程度更高。

本研究ROC 曲线分析显示，RI、FI、VI、VFI、PSV 诊断HSIL的AUC 分别为0.713、0.888、0.981、0.974、0.754，敏感性分别为93.1%、86.2%、91.4%、100%、50.0%，特异性分别为54.8%、87.1%、100%、91.9%、100%。提示3DPDUS 诊断HSIL 效能较高，具有较好的应用价值。Spearman 相关性分析显示，FI、VI、VFI、PSV 与MVD 和免疫组化积分均呈正相关，RI 与MVD 和免疫组化积分均呈负相关（均P＜0.05）。提示3DPDUS 能反映MVD 和免疫组化积分的变化，以及宫颈病变处血供情况，分析原因为：RI、FI、VI、VFI、PSV、MVD、VEGF 均参与血管新生和病情进展，HSIL 组新生血管丰富，血管生成活跃，区域血流高速，血管呈现高灌注［10］。

综上所述，3DPDUS 对HSIL 有较好的诊断效能，其血管参数能反映患者血流情况和病情严重程度，且与MVD 和免疫组化积分相关，可作为临床对宫颈病变早期筛查与治疗的依据。但3DPDUS 检查结果易受操作医师水平与经验的影响，可能会出现误诊，今后需对医师操作水平一致性行进一步研究，临床也需辅助活检进行确诊。