剪切波弹性成像联合MRI对干燥综合征涎腺病变的诊断价值

赵 磊 桑 亮 张 震

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）属于自身免疫性疾病，早期主要以眼干、口干等症状为主，随着病情进展，可影响消化、神经、肺、皮肤等系统，严重时可导致肺间质纤维化合并感染、肺动脉高压、肾脏衰竭及中枢神经病变等，甚至危及患者生命，故需早诊断、早治疗［1］。临床早期多通过唾液腺流率、口腔症状、眼部症状等评估病情，但主观性较强，易受其他疾病影响，导致误判。唇腺活检是目前最客观的诊断SS的方法，具有较高的准确率，但其有创，不宜作为首选检查方法。剪切波弹性成像具有无创、定量、客观等优势，能够检测组织硬度，更好地分辨局灶性良恶性肿块，间接评估涎腺功能。MRI 具有多平面、多参数成像的特点，对软组织分辨率高，能够客观评价腮腺病变，且MRI 形态学和成像表现均可反映涎腺病变的严重程度。目前已有报道［2-3］证实剪切波弹性成像和MRI 分别在SS诊断中各有价值，本研究旨在探讨剪切波弹性成像联合MRI对SS涎腺病变的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年3月至2020年10月我院收治的110例SS涎腺病变患者（观察组），其中男64例，女46例，年龄22～73 岁，平均（46.86±10.54）岁。纳入标准：①入组前无放、化疗史；②检查前未接受免疫抑制剂及激素剂治疗；③各项检查资料完整。排除标准：①合并其他影响唾液腺功能疾病、慢性炎症者；②有涎腺手术史者；③涎腺占位性病变、获得性免疫缺陷病、丙型肝炎病毒感染者。根据唇腺活检分级标准［4］判定病情严重程度，将观察组进一步分为轻度组69 例和重度组41 例，轻度组中男41 例，女28例，年龄22～72岁，平均（46.99±10.32）岁；重度组中男23 例，女18 例，年龄22～73岁，平均（46.61±10.33）岁。另选同期63 例健康体检者为对照组，其中男35 例，女28 例，年龄23～71 岁，平均（46.86±10.54）岁。各组性别比、年龄、体质量指数比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.剪切波弹性成像检查：使用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，L5-4线阵探头，频率4～15 MHz。受检者取平卧位，暴露颈部，避免颈部过度仰伸。首先使用二维超声多切面扫查双侧颌下腺和腮腺，观察腺体形态、大小及内部回声；然后切换至弹性成像模式，探头垂直于皮肤表面，避免过度施压，嘱咐患者屏住呼吸、放松颈部肌肉，设定取样框，大小约为腺体中央1 cm×1 cm，待填充完全后稳定3 s，测量定帧，于框内最大硬度值处测量双侧颌下腺中部和腮腺杨氏模量均值，重复测量3 次取平均值。由两名高年资超声医师共同进行图像分析。

2.MRI检查：使用GE SIGNA 1.5T MRI检查仪。患者禁食60 min，检查时避免吞咽动作；选择8 通道正交头线圈。调节FSE 参数，T1WI 扫描，TE 1.05 ms，TR 460 ms；T2WI 扫描：TE 101.30 ms，TR 3100 ms。然后行MRI 检查，采用二维短时反转恢复序列，层厚20～34 mm，反转时间160 ms，TE 550 ms，TR 6000 ms。于导管方向的斜矢状面采集参数：激励次数2 次，FOV 140 mm×140 mm，矩阵512×512。由两名高年资影像医师共同进行图像分析，比较各组不同信号强度标准差、脂肪信号分级及腮腺导管扩张分级情况。

3.分级标准：①腮腺导管扩张分级标准［5］。0 级，导管无扩张；1 级，导管直径＜1 mm，呈弥漫性点状扩张；2 级，导管直径1～2 mm，呈弥漫性球状扩张；3 级，导管直径＜2 mm，呈弥漫性腔洞样扩张；4级，腺体内主导管短缩，分布不均，末梢导管分布不均，数量少，大小不等，呈管腔状扩张。②脂肪信号分级标准［6］。0级，正常腺体，未见脂肪信号；1 级，腮腺内脂肪信号呈稀疏点条状分布；2 级，腮腺内脂肪信号呈网格状弥漫分布；3 级，腮腺内弥漫性脂肪面积＜50%，脂肪信号呈斑片状，残留腺体呈多发结节状；4 级，正常腺体消失，腮腺内弥漫性脂肪面积≥50%，见大范围脂肪信号。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各指标单独及联合应用诊断SS涎腺病变的价值，曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、剪切波弹性成像检查结果比较

重度组双侧颌下腺和腮腺杨氏模量值均高于轻度组和对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；轻度组双侧颌下腺和腮腺杨氏模量均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1，2和表1。

表1 各组双侧颌下腺及腮腺杨氏模量值比较（x±s） kPa

图1 各组左侧颌下腺剪切波弹性成像图

图2 各组右侧腮腺剪切波弹性成像图

二、MRI检查结果比较

重度组T1WI、T2WI、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级均高于轻度组和对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；轻度组T1WI、T2WI、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图3。

图3 各组MRI检查图

表2 各组不同信号强度标准差、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级比较（x±s）

三、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，双侧颌下腺杨氏模量值、双侧腮腺杨氏模量值、T1WI、T2WI、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级诊断重度SS 涎腺病变的AUC 分别为0.805、0.743、0.732、0.745、0.647、0.670、0.659、0.832，将上述指标纳入Logistic回归分析，根据回归系数值拟合其联合诊断的计算公式：联合诊断=左侧颌下腺杨氏模量值+0.184/0.370*右侧颌下腺杨氏模量值+0.127/0.370*左侧腮腺杨氏模量值+0.073/0.370*右侧腮腺杨氏模量值+（-0.028）/0.370*T1WI+（-0.035）/0.370*T2WI+（-0.122）/0.370*脂肪信号分级+2.391/0.370*腮腺导管扩张分级，结果显示各指标联合应用诊断重度SS涎腺病变的AUC 为0.971。联合应用的AUC 与左侧颌下腺杨氏模量值、右侧颌下腺杨氏模量值、左侧腮腺杨氏模量值、右侧腮腺杨氏模量值、T1WI、T2WI、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级单独应用的AUC 比较差异均有统计学意义（Z=3.671、4.391、4.603、4.353、5.709、5.128、4.985、3.514，均P＜0.001）。见表3和图4。

表3 各指标单独及联合应用诊断重度SS涎腺病变的ROC曲线分析

图4 各指标单独及联合应用诊断重度SS涎腺病变的ROC曲线图

讨论

SS 是一种慢性多发性疾病，可累及泪腺、腮腺等外分泌腺，其发病机制目前尚未明确，可能与上皮细胞抗原表达有关［7］。当机体出现SS 时，浆细胞和淋巴细胞可浸润泪腺和涎腺，导致腺体实质被破坏，出现系统性损害，影响其正常功能，最后发展为腺体萎缩纤维化。临床早期多使用超声、CT、唾液腺核素显像、X线等方法检查SS，虽有一定诊断价值，但也存在局限性，X线检查有辐射损伤；超声造影检查可因造影剂过敏应用受限；唾液腺核素显像、CT 误诊率较高。MRI具有组织分辨率高、无创伤等优势，不仅可显示腮腺大体形态，还可呈现导管影像，为临床诊断提供更多信息［8］。剪切波弹性成像是近年发展的超声新技术，可反映组织硬度，通过检测组织硬度进行定性诊断，可更客观地区分SS腺外包块和腺内包块，对病变鉴别诊断具有一定指导作用［9］。

本研究结果显示，观察组双侧颌下腺和腮腺杨氏模量值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。说明SS可明显侵犯颌下腺和腮腺，且重度组双侧颌下腺和腮腺杨氏模量值均高于轻度组（均P＜0.05），说明组织硬度可因腺体变硬、纤维化程度加重而增大，原因可能是早期淋巴细胞浸润，腺泡破坏不明显，随着病情进展，淋巴细胞大量聚集，纤维化加重，导致腺泡萎缩破坏，腺体质地变硬，引起腺体功能低下，使组织硬度明显增大［10］。剪切波弹性成像能较准确地反映局部病灶情况及严重程度，且不受操作者主观因素的影响，能较好地反映病灶与周围组织硬度的差异［11］。

研究［12］表明，SS 腮腺病变形成机制为唾液在腺泡或导管内聚集，腮腺排空功能下降，唾液分泌量减少。正常腮腺组织脂肪含量较少，在T1WI 和T2WI 中信号均匀；而SS患者因体内唾液积聚，T1和T2弛豫时间均延长。本研究结果显示，观察组T1WI、T2WI、脂肪信号分级、腮腺导管扩张分级均高于对照组，且重度组上述指标均较轻度组更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。说明MRI能够通过评估信号强度、信号分级及导管扩张分级判断机体是否存在涎腺病变及严重程度［13］。分析原因：一方面是腮腺导管水成像原理主要依据人体液体特性，正常人腮腺处无大量脂肪，因流动血液的留空效应表现为无信号或低信号，而SS涎腺病变患者含有唾液的腺泡、腮腺导管可产生较强对比，表现为高信号；另一方面当发现SS涎腺病变后，腮腺内可出现大量脂肪面积和管腔状扩张，通过观察脂肪信号分级和导管扩张程度可了解疾病发生、发展情况。虽然MRI对SS的诊断准确率较高，但也可能因导管内液体较少，无法反映扩张形态而出现假阴性，故建议联合检查进一步提高诊断准确率。

马光慧等［14］研究显示MRI 能很好地显示SS 的腮腺形态和信号改变，定量参数可直观反映腮腺各级导管扩张情况，为临床诊断提供客观依据。刘芳和任卫东［15］研究显示，实时剪切波弹性成像通过定量指标能够为临床诊断原发性SS腮腺病变提供可靠依据，具有便捷、无创等优势。为进一步探索MRI、剪切波弹性成像对SS涎腺病变的诊断效能，本研究将其进行ROC曲线分析，结果显示剪切波弹性成像、MRI检查指标联合应用诊断SS 涎腺病变的AUC 为0.973，高于各指标单独应用（均P＜0.05），表明联合应用的价值更高，故建议临床在条件允许的情况下选择联合诊断，以达到降低假阴性率的目的。

综上所述，剪切波弹性成像能够反映SS涎腺病变局部病灶情况及严重程度，MRI 能够显示腮腺内腺泡及各级导管的改变，均有一定应用价值，两者联合应用临床价值更高。但本研究样本量有限，且未进行影像特征区分和定性评估，今后有待针对上述不足进一步探索。