常规超声、弹性成像联合超声造影对桥本氏甲状腺炎背景下乳头状癌的诊断价值

徐鑫利 李彦婷 姜 珏 李 苗 王 娟 周 琦

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）发病隐匿，多数患者以甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺结节等症状就诊［1］。HT 与甲状腺乳头状癌关系密切，在HT 基础上发生的结节更容易癌变，故准确鉴别诊断HT 背景下结节良恶性尤为重要。甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4类结节常规超声误诊率较高，本研究旨在探讨常规超声、弹性成像联合超声造影对HT 背景下乳头状癌的诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年1月至2020年11月我院收治的HT 合并甲状腺结节患者310 例（339 个结节），其中男38 例，女272 例，年龄24～70 岁，平均（44.29±10.87）岁。纳入标准：经临床体征、血清学检查确诊为HT 合并甲状腺结节，超声检查和病理诊断资料完整。排除标准：妊娠期及哺乳期妇女、造影剂过敏及肝肾功能不全等不宜行超声造影检查者。根据病理结果分为良性结节组和乳头状癌组，良性结节组155 例（173 个结节），男17 例，女138 例，年龄24～70 岁，平均（44.29±10.87）岁，结节直径0.3～4.7 cm，平均（1.63±1.03）cm，其中结节性甲状腺肿148 个，局限性HT 21个，腺瘤4个；乳头状癌组155例（166个结节），男21例，女134 例，年龄22～74 岁，平均（45.12±9.05）岁，结节直径0.3～4.5 cm，平均（1.61±1.03）cm。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15、9L 探头，频率2～16 MHz；造影剂为SonoVue（意大利博莱科公司），使用前注入生理盐水5.0 ml，振荡均匀呈混悬液备用。

2.超声检查：患者取仰卧位，使用9L探头行常规超声检查，对结节行TI-RADS 分类并存储图像，当9L 探头诊断困难时可改用ML6-15 探头。然后切换为助力式弹性成像模式，使用9L探头，感兴趣区大小为结节大小的2倍左右，待压力指数条稳定在3～4 冻结、存图，重复3 次，结节直径＞3 cm 时可使用Virtual convex（虚拟凸阵）。最后切换为超声造影模式，使用9L 探头，图像除显示结节外亦要显示部分正常甲状腺组织，以观察结节增强特征。结节直径＞3 cm 时可使用Virtual convex（虚拟凸阵），若甲状腺一侧叶被结节完全占据，可在超声造影模式下观察对侧正常组织。抽取2.4 ml造影剂混悬液经肘正中静脉快速团注，然后使用5.0 ml生理盐水冲管，将超声造影图像动态存储至2 min供后续观察。

3.评分标准：图像分析及评分由2名经验丰富的医师采用双盲法进行。①TI-RADS评分标准：采用Kwak等［2］制定的诊断标准，2 类0 分，3 类1 分，4a 类2 分，4b 类3 分，4c 类4 分，5 类5 分。②弹性成像根据结节硬度进行评分，由软至硬分别评分为0～4 分［3］。③超声造影评分为增强模式和增强均匀情况评分之和，超声造影增强模式评分：等增强1 分，高增强2 分，低增强3 分［4］；结节内部增强均匀情况评分：均匀0分，不均匀1分［5］；联合评分为TI-RADS、弹性成像及超声造影评分之和。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0 统计软件，计数资料以例或频数表示，组间比较行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析常规超声、弹性超声、超声造影单独及联合应用对HT背景下乳头状癌的诊断效能，曲线下面积比较行Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

良性结节组和乳头状癌组常规超声、弹性成像、超声造影图见图1，2。

图1 良性结节组患者（女，27岁）常规超声、弹性成像及超声造影图

一、TI-RADS评分比较

良性结节组结节多分布于2～3 分，乳头状癌组结节多分布于3～5 分，两组比较差异有统计学意义（χ2=74.309，P＜0.05）。见表1。

表1 两组TI-RADS评分比较 个

二、弹性成像评分比较

良性结节组结节多布于2～3 分，乳头状癌组结节多分布于3～4 分，两组比较差异有统计学意义（χ2=91.224，P＜0.05）。见表2。

表2 两组弹性成像评分比较 个

图2 乳头状癌组患者（女，55岁）常规超声、弹性成像及超声造影图

三、超声造影评分比较

良性结节组结节多分布于1～2 分，乳头状癌组结节多分布于3～4 分，两组比较差异有统计学意义（χ2=170.200，P＜0.05）。见表3。

表3 两组超声造影评分比较 个

四、联合评分比较

良性结节组结节多分布于4～9 分，乳头状癌组结节多分布于10～13分，两组比较差异有统计学意义（χ2=222.060，P＜0.05）。见表4。

表4 两组联合评分比较 个

五、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，常规超声、弹性成像、超声造影联合应用诊断HT 背景下乳头状癌的曲线下面积为0.938，高于各方法单独应用（均P＜0.05）。见表5和图3。

表5 常规超声、弹性成像及超声造影单独及联合应用诊断HT背景下乳头状癌的ROC曲线分析

图3 常规超声、弹性成像及超声造影单独及联合应用诊断HT 背景下乳头状癌的ROC曲线图

讨论

目前，临床对HT 背景下乳头状癌图像特征分辨困难，漏诊率较高，虽可通过TI-RADS分类、弹性成像、超声造影等方法对结节性质进行初步诊断，但信息单一、零散，无法进行全面评估。临床上将三种方法联合应用研究HT 背景下乳头癌的报道较少，给予分值量化的研究更罕见。基于此，本研究利用TIRADS分类、弹性成像判断组织性质、超声造影显示病变组织血管分布和血流动态的优势，给予分值量化，旨在探讨其联合应用对HT背景下乳头状癌的诊断价值。

甲状腺良性结节与乳头状癌的常规超声表现部分重叠，分析原因可能与部分囊性结节因囊液吸收引起结节皱缩变小有关。结节囊性成分消失后表现为具有恶性征象的低回声结节［6］，由于HT 合并乳头状癌患者甲状腺实质内部存在程度不一的滤泡细胞破坏消失、纤维化，以及淋巴细胞浸润等情况，导致其甲状腺结节生长方式无规律［7］，临床诊断较困难。本研究中，取弹性成像评分3.5分为良性结节与乳头状癌的截断值，与常规超声评分的截断值重叠，这可能是由于部分HT 背景下良性结节发生了纤维化，导致弹性成像评分增加，同时乳头状癌中液化的结节弹性成像评分下降。周琦等［8］提出以弱增强作为超声造影对恶性结节定性诊断的标准，但HT 患者良性结节与乳头状癌超声造影图像仍存在小部分重叠，这可能是由于良性结节病变组织周边受压迫，影响血供，以及结节增生等因素所致［9］。当HT 合并甲状腺功能低下时，甲状腺实质内纤维化成分增多及滤泡细胞的进一步萎缩均会导致腺体内微循环减少，从而影响超声造影判定结节良恶性的准确率。因此HT 合并结节时，会存在较多结节缺乏典型的声像图、硬度及微循环改变，从而增加鉴别诊断的难度。

本研究ROC曲线分析显示，常规超声、弹性成像、超声造影单独及联合应用诊断HT 背景下乳头状癌的曲线下面积分别为0.749、0.780、0.874、0.938，联合应用取9.5分为截断值，其诊断敏感性、特异性分别为82.5%、94.2%。曲线下面积与各方法单独应用比较差异均有统计学意义（P＜0.05），与陆海永等［10］研究结果一致，表明联合应用并进行量化评分可为HT背景下乳头状癌提供相对统一的诊断标准，有助于不同水平医师间的诊断与交流。

综上所述，常规超声、弹性成像、超声造影联合应用可为临床诊断HT背景下乳头状癌提供可靠依据，具有较好的应用价值。