PDCA循环法在病理资料管理中防差错的应用分析

王文超，朱慧庭，王庆萍，杜 彬

PDCA循环法是一种全面质量管理的工作程序，其思想基础和方法依据是将质量管理分为四大阶段，即计划阶段、执行阶段、检验阶段、处理阶段。提炼这一过程中成功的管理经验，将其纳入标准，不成功的则留待下一次循环去解决，这样周而复始，不断完善管理工作[1]。我科成员学习研究后引入该方法，运用到病理科的质量管理工作中。病理科资料数量和种类繁多，其中常规石蜡和切片资料最常见也最为重要[2-3]。资料管理工作中最基本又最容易被忽视的差错，就是资料信息的张冠李戴[4]。防差错在病理科工作中尤为重要[5]。本文旨在讨论病理科不同种类资料(主要为常规标本、常规组织蜡块、HE切片、病理申请单)匹配不一致的差错，以及如何减少和避免的措施，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 材料收集2016年5月～2017年5月同济大学附属第一妇婴保健院病理科的病理资料，其中常规病例42 173例、蜡块116 178块、HE切片69 707张，管理资料工作中发现匹配不一致的差错共9个(表1)。

表1 管理资料工作中信息不一致的差错清单

1.2 方法

1.2.1计划阶段 科内成立PDCA小组，对上述案例进行分析，造成差错的原因可能有：(1)手写病理申请单字迹辨识不清；(2)登记信息手工输入不便捷易出错；(3)标本量较大；(4)标本核对流程存在缺陷；同时分析可能造成核对差错的原因并总结(图1)。以零差错为目标，在标本接收、登记录入、取材记录、固定脱水、包埋制片、阅片诊断、归档保存、会诊借片环节中，通过加强人员责任意识、更替陈旧落后设备、完善资料交接制度等环节提出可行的整改方案，于2017年6月～2018年6月实施。

图1 病理科资料核对差错要因鱼骨图

1.2.2实施阶段 (1)资料核对流程梳理：根据对上述差错的分析，逐个梳理从标本接收到资料保存的整个工作流程，作出以下改进方案：①与临床及信息科协调，将传统手写申请单升级为电子打印申请单，条形码一式两份分别粘贴于标本袋与申请单上；②取材台上方配备显示器与记录电脑同步显示取材信息；③取材医师与记录员需一一核对姓名、编号、标本名；④取材结束后核对蜡块总数无误后，打印当日取材记录；⑤根据取材记录复核蜡块总数，组织脱水后，将取材记录移交次日制片技术员；⑥按取材记录清点总数，制片技术员逐个包埋，避免组织与包埋盒错位；⑦按取材记录在玻片上标写病理号，切片时逐个捞片并核对；⑧制片完成后按取材记录复核蜡块，保证蜡块与切片形状一致，每例切片数目一致，蜡块与切片标签号码一致，无误后将切片与取材记录一并交给医师；⑨医师阅片时须复核申请单与电脑内患者信息及送检标本内容。(2)外借切片流程改善：①外借HE切片供外院病理医师会诊，改善前直接由窗口人员通知资料室调取切片外借，改善后增加了报告医师再次阅片的步骤，然后再借出。②外借白片由外院病理科或公司行免疫组化或基因检测，改善前窗口人员由资料室直接调取蜡块通知技术员制片完成后借出，改善后增加了窗口人员同时通知医师开具白片医嘱的步骤，技术员确认并执行医嘱同时生成对应标签，完成后将蜡块与切片交给窗口人员核对，然后再借出(图2)。

图2 A.改善前外借白片流程；B.改善后外借白片流程

1.2.3检查阶段 实施过程中采用的新措施，其效果需要查验，如在实施过程中遇到问题也必须时刻跟进改善，灵活运用。每月督促实施各项方案，对各环节遇到的问题和困难做好记录。

1.2.4处理阶段 根据已获得的整改成果，将新实施的有效措施写入岗位职责。科室成员开展新会议，讨论分析后拟定新计划，进入下一个PDCA循环，保持质量管理的持续改进。

2 结果

2017年6月～2018年6月期间，本科室病理资料常规病例合计47 110例、常规蜡块135 368块、HE切片81 221张，病理科常规资料核对工作中无资料匹配不一致的差错出现，即零差错。

3 讨论

目前病理诊断广泛应用于临床，常规石蜡组织病理检查是诊断的“金标准”[6]。病理资料的管理，其信息的准确无误，是做好病理科工作的大前提[7]。不仅要防止和避免差错的发生，也要增强纠错能力。利用PDCA循环法改善病理资料核对工作后，经分析认为避免差错与以下方面有关：(1)物：耗材、设备、系统的落后陈旧是管理的硬伤，使日常工作非常不便捷。我科升级信息系统后，扫码登记病例资料，且扫码保存后无法再次扫描，需要主任权限才可修改或删除，使得纠错成本增加，登记人员必须谨慎操作。信息系统的全面升级对我科的防差纠错工作有里程碑式的意义。(2)法：即科室制度和操作规范，现有制度和规范是前人实践总结的经验，应该认真学习并坚持遵守执行。当然制度和规范并非尽善尽美，也应与时俱进，因地制宜。在资料核对工作中，将每一环节必须核对资料的步骤明确写入岗位职责中，要求打印取材记录清单，在医师与技术员交接环节相互传递并确认内容，让核对工作有据可寻，在清单上也可对某些需要特殊处理的标本进行标注，如少修、加急等。借片流程的改善，使得每次外借切片由单人确认转变为多人确认，医师需要再次确认自己发过的报告，增强了纠错功能，也降低了出现差错的风险。(3)人：人是所有工作的核心，专业技术的高低、责任意识的强弱、工作经验的多寡，使得科室内每位成员的工作效率参差不齐。PDCA循环法能动态监控管理工作中的每一个环节，同时也可以固定成绩并实现持续改进[8]。由于我科常规资料数目巨大，工作繁忙，科员分布在各个不同岗位上，平时交流较少。在引入PDCA循环法管理标本工作后，最显著的改变是整个科室的凝聚力得到较大提升，大家时常聚在一起，以小组的形式展开头脑风暴，大家积极踊跃发言，真正成为自己工作的管理者，让集思广益和思维发散变得前所未有的简单，带来事半功倍的实质性效果。

综上，在减少病理科资料核对工作的差错上，PDCA循环法带来了显著的效果，使病理科工作有了最基本的保障，避免了不必要的医疗事故与纠纷。在利用PDCA循环法防差错过程中，也发现了许多其他问题，如切片质量控制、档案管理等，这些都可以作为下一次PDCA小组的课题。PDCA循环法作为一个有效的管理工具，值得推广学习。