鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤5例临床病理分析

倪海春，谢永辉，李 莉，田青青，章宏峰

鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一类起源于血管周细胞，具有肌样分化的肿瘤[1]。镜下为位于黏膜下的富于梭形细胞肿瘤，间质以鹿角状血管伴管壁玻璃样变性为特征；免疫组化标记SMA、MSA等阳性；具有CTNNB1基因突变和β-catenin核表达[2-3]。SNHPLT于1976年由Compagno和Hyams[4]首次描述，既往称之为血管外皮瘤、球肌周细胞瘤等。目前，普遍观点认为血管外皮瘤是一种瘤细胞的排列方式，可以出现于孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)、双表型鼻腔鼻窦肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)等多种软组织肿瘤，其不再作为一种肿瘤名称使用。有学者建议将发生于鼻腔鼻窦的具有血管外皮瘤样形态的肿瘤称之为“血管外皮瘤样肿瘤”[5-7]。SNHPLT较为罕见，占比不足所有鼻腔鼻窦肿瘤的1%。本文回顾性分析5例SNHPLT的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，以提高临床和病理医师对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院2015年1月～2021年6月诊治的5例SNHPLT。其中男性2例，女性3例；平均年龄59岁(45～70岁)，病程1～3个月；临床表现为反复鼻塞、鼻出血、流涕等。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，广泛取材后，石蜡包埋，切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，选用抗体包括vimentin、CK(AE1/AE3)、S-100、CD34、STAT6、BCL-2、CD99、desmin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin、TLE-1、Ki-67，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观灰白、灰红、灰褐色实性肿物，3例呈息肉样，2例为内镜下切除的碎组织，切面均为实性、质地中等、色灰白。

2.2 镜检5例SNHPLT镜下均由位于黏膜下富于细胞的梭形肿瘤细胞构成(图1)，间质具有特征性的鹿角状、薄壁血管伴管壁的玻璃样变性(图2)。肿瘤边界较清楚，无明确包膜，位于呼吸性黏膜下，与黏膜之间有一窄的无细胞或少细胞隔离带。呼吸性黏膜主为假复层纤毛柱状上皮，局部为鳞状上皮化生。肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，少部分圆形，胞质弱嗜酸性，肿瘤细胞具有多种排列方式，包括短束状、片状、席纹状和车辐状等几种模式混合而成(图3)。肿瘤细胞形态较温和、一致，无明显异型性或轻度异型性，细胞核梭形或卵圆形，部分呈空泡状，偶见小核仁，核分裂象少见，无坏死。肿瘤细胞间可见薄壁血管，血管腔可为圆形、分支或明显的鹿角状，其中以鹿角状血管为显著特征，部分血管壁透明变性。间质红细胞外渗，其中1例间质红细胞外渗显著，梭形肿瘤细胞混杂期间，需仔细辨认以排除血管源性病变(图4)。散在肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润(图5)。

图1 低倍镜下见位于黏膜下富于细胞的梭形肿瘤细胞 图2 肿瘤细胞呈短梭形，片状排列，间质血管丰富，可见特征性的鹿角状、薄壁血管 图3 肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，少部分圆形，胞质弱嗜酸性，肿瘤细胞呈短束状、片状排列，间质血管壁玻璃样变性 图4 间质红细胞外渗显著，梭形肿瘤细胞混杂期间，类似血管源性病变 图5 间质散在嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润 图6 肿瘤细胞vimentin阳性，EnVision两步法 图7 肿瘤细胞SMA阳性，EnVision两步法 图8 肿瘤细胞Cyclin D1阳性，EnVision两步法 图9 肿瘤细胞β-catenin胞核阳性，EnVision两步法

2.3 免疫表型5例肿瘤细胞vimentin(图6)、SMA(图7)、MSA、Cyclin D1(图8)和β-catenin(图9)均弥漫阳性，其中1例TLE-1阳性，1例CD34灶状弱阳性，STAT6、S-100、SOX-10、desmin、Calponin、CD99和BCL-2均阴性。Ki-67增殖指数约3%。

2.4 治疗及随访本组5例患者均行鼻腔肿物广泛切除术，术后均未给予特殊治疗，随访2～60个月，均无复发或转移。

3 讨论

3.1 临床特征SNHPLT年龄分布广泛，好发于60～70岁老人[6-8]，女性发病略高于男性。SNHPLT最常发生于鼻腔，可同时累及鼻窦。临床表现主要为鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸不畅，少数患者可出现眼球突出、中耳炎等。鼻内窥镜下一般表现为黏膜下灰红色息肉样肿物，质地实性，无明显包膜。影像学表现为鼻腔鼻窦息肉样占位性病变，部分病例可侵及周围骨组织。本组5例SNHPLT患者中男性2例，女性3例，平均年龄59岁，均位于鼻腔。临床表现为反复鼻出血、流涕等症状，与文献报道的年龄及临床表现相近。

3.2 病理特征眼观：SNHPLT呈边界清楚的息肉状肿物，切面灰白、灰红、灰褐色，质地中等、实性，部分病例肿物经内镜下切除后呈破碎组织。镜检：SNHPLT由位于黏膜下富于细胞的梭形肿瘤细胞构成，间质具有特征性的鹿角状、薄壁血管伴管壁的玻璃样变性[9]。此结构在低倍镜下观察更明显。肿瘤边界较清楚，无明确包膜，位于呼吸性黏膜下，与黏膜之间有一窄的无细胞或少细胞隔离带。黏膜可为假复层纤毛柱状上皮和鳞状上皮。肿瘤细胞卵圆形或梭形，形态温和、一致，胞质弱嗜酸性，无明显异型性或轻度异型性，细胞核圆形或卵圆形，部分呈空泡状，偶见小核仁，核分裂象少见，无坏死。肿瘤细胞呈短束状或片状排列，细胞间可见薄壁的毛细血管样血管，常见血管壁透明变性。局部可见红细胞外渗，散在肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。小部分肿瘤可显示肿瘤巨细胞、透明细胞或黏液变性。文献报道当出现下列形态学改变时提示患者预后不良[10]：肿瘤直径>5 cm、肿瘤细胞中～重度异型性、骨侵犯、核分裂象>4个/10 HPF、坏死及Ki-67增殖指数>10%。本组5例SNHPLT均具有典型的形态学特征，无预后不良的形态学指标。免疫表型：vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1通常弥漫阳性，β-catenin胞核阳性[3]，CD34[11]、BCL-2部分灶阳性，desmin、H-caldesmon、STAT6、CD31、S-100和CD99均阴性。Ki-67增殖指数较低，一般低于5%。在临床上，经常联合使用STAT6、SMA、Cyclin D1、β-catenin鉴别SNHPLT和SFT。超微结构显示：肿瘤细胞间有发育不良的连接结构，含有指状突起、桥粒和基底板，胞质内含有大量的肌动蛋白丝和粗面内质网，提示SNHPLT是真正具有肌样表型的血管周细胞肿瘤。近来有文献报道SNHPLT中存在CTNNB1基因突变[10]和β-catenin胞核阳性[3]。本组5例SNHPLT中vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin均阳性，与文献报道一致。

3.3 鉴别诊断SNHPLT在形态上与SFT和BSNS有重叠，免疫表型(vimentin、SMA、MSA和β-catenin阳性)除见于SNHPLT外，也可见于BSNS，因此SNHPLT的诊断具有挑战性，易与其他鼻腔鼻窦肿瘤混淆。(1)SFT：发生于鼻腔者临床以鼻塞、流涕等非特异性症状为主。镜下肿瘤边界清晰，由细胞密集区和细胞稀疏区组成，瘤细胞短梭形、卵圆形，异型性较小，常呈无结构性生长；间质血管丰富，部分区域可见鹿角状血管。上述SFT镜下表现与SNHPLT之间存在重叠，但SFT组织结构更杂乱，呈无结构样生长方式，间质可见大量硬化的胶原纤维，免疫组化标记CD34和STAT6阳性，而SNHPLT中CD34为阴性或仅灶阳性，STAT6阴性。(2)BSNS[12]：两者均位于呼吸黏膜下，由形态较一致呈密集排列的梭形细胞组成，肿瘤细胞形态温和，异型性小，缺乏核分裂象及坏死，可出现血管外皮瘤样结构，免疫组化标记SMA、MSA和β-catenin阳性。但BSNS呈浸润性生长模式，无窄的无细胞区，可见特征性的呼吸性上皮内陷于梭形细胞内形成腺腔样结构，免疫组化还可表达S-100且具有特征性的PAX3基因异位；而SNHPLT界限清楚，不表达S-100，具有CTNNB1基因突变。(3)血管球瘤：与SNHPLT均属于血管周细胞肿瘤，具有相似的形态学和免疫表型。血管球瘤主要发生于甲下，发生于鼻腔鼻窦者极其罕见，镜下血管球瘤细胞形态更圆，分子遗传学呈MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常发生CTNNB1基因突变。(4)鼻咽血管纤维瘤：好发于男童和青少年，平均年龄15岁，镜下由温和的梭形细胞和鹿角样血管构成，瘤细胞无明显异型性，间质可出现玻璃样变，免疫组化标记vimentin、SMA和β-catenin阳性。其镜下形态和免疫表型与SNHPLT有重叠，但两者好发年龄不同，且血管纤维瘤瘤细胞较疏松，呈多角形、星形，间质细胞可表达AR、PR，可与SNHPLT鉴别。(5)异位脑膜瘤：均可出现梭形细胞，但脑膜瘤一般无明显鹿角样血管，脑膜瘤细胞核内可出现包涵体，EMA和PR阳性。(6)单相梭形细胞滑膜肉瘤：在鼻腔的发病率极低，镜下由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成，间质血管多少不等，部分病例可呈血管外皮瘤样，易与SNHPLT混淆。但滑膜肉瘤好发于青少年，男性略多见，多发于肢体，肿瘤细胞BCL-2、CD99和Calponin阳性，具有SYT-SSX1/2或SS18基因异位；而SNHPLT中SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin弥漫阳性，BCL-2、CD99和Calponin阴性，常发生CTNNB1基因突变。

3.3 治疗及预后SNHPLT属于交界性肿瘤，临床表现为惰性生物学行为，预后较好[6-7]。大多数病例局部广泛切除即可有效控制复发率，5年生存率可高于90%，无法手术切除的病例术后可辅以放、化疗等综合治疗。本组5例患者均行鼻腔肿物广泛切除术，术后均未行特殊治疗，随访2～60个月，均无复发或转移。