体外预开窗左锁骨下动脉在B型主动脉夹层中的应用

梅 菲 黄明魁

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 血管外科， 湖北 宜昌 443003)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)指血液从主动脉内膜破裂处进入中膜层，沿主动脉长轴方向撕裂，形成真假两腔的状态。Dake等[1]在上世纪末报道应用胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗AD，开创了AD治疗的新时代。目前，TEVAR治疗AD的安全性和有效性已得到广泛认可[2]。早期TEVAR主要局限于治疗部分Standford B型AD，其特点是夹层仅累及左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)开口以远的降主动脉，植入的主动脉覆膜支架定位于LSA根部以远的主动脉段，不影响弓上分支血管供血。但是，临床中常见到夹层破口累及LSA根部区域，手术需拓展近端锚定区，即支架近端覆膜段跨越LSA，从而充分覆盖病变，减少内漏发生。同时，需要对被覆盖的LSA进行血运重建，以保障左上肢动脉和左侧椎动脉等重要分支的血供。在传统TEVAR基础上，实施体外LSA预开窗技术，是解决近端锚定区不足和LSA血运重建问题的重要方法。

1 手术治疗过程

1.1 体外预开窗支架的制备

术前通过计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)精准测量病变部位及周围血管参数，包括主动脉直径、LSA直径、主动脉弓完全展开角度、LSA和左侧颈动脉(left carotid artery, LCA)之间的距离、LSA在主动脉钟面上的投射定位。选择尺寸合适的主动脉覆膜支架和LSA支架。在体外无菌手术台上释放部分主动脉覆膜支架，依据术前测量数据在支架上标记LSA窗口位置，用无菌电灼笔或刀片开窗，5-0 prolene缝线将0.035英寸去纤毛铂金弹簧圈连续缝合于窗孔边缘，用来固定窗口边缘膜性区域，同时可作为透视下的标记。对于复杂病例，如分支血管解剖位置变异(偏前或偏后)，可借助3D打印模型进行评估[3]。改装后的主动脉覆膜支架重装入原输送系统内，充分冲洗排除气体残留与碎屑。

1.2 预开窗支架释放过程( 扫码观看视频，D000784-2)

全身麻醉，常规平卧消毒铺巾，切开左肱动脉，置入5F血管鞘。穿刺健侧股总动脉置入6F血管鞘，预置血管缝合系统Proglide两把。黄金猪尾标记导管经股入路逐段造影明确真腔，将黄金猪尾标记导管置于升主动脉，交换Lunderquist导丝支撑于主动脉瓣。采用5F猪尾导管经左肱入路置于升主动脉造影，明确主动脉弓形态及破口位置。将自制的开窗主动脉覆膜支架沿Lunderquist导丝送入降主动脉段，旋转调整主动脉方位后，将主动脉覆膜支架推入主动脉弓。再次造影，并于显示屏上标记主动脉弓、LSA及LCA形态，将主动脉覆膜支架起始处的标记对准LCA根部以远，窗口缝制的标记环对位于LSA开口。精准调整窗口位置，释放主动脉覆膜支架露出窗口。回拉左上肢的猪尾导管，并逆行超选LSA窗口，旋转猪尾导管或主动脉支架内造影等方式确认窗口超选成功，交换0.035英寸Supra Core导丝于升主动脉，在长鞘保护下，置入LSA支架(进入主动脉覆膜支架内1～1.5 cm)，球囊后扩张使LSA支架与窗口紧密贴合。造影明确支架位置、形态及有无内漏。

2 手术适应症

①Stanford B型主动脉夹层累及LSA或夹层第一破口距离LSA<15 mm；②降主动脉瘤累及LSA或距离LSA<15 mm；③降主动脉透壁溃疡(直径>2 cm)累及LSA或距离LSA<15 mm；④左锁骨下动脉瘤，单纯植入LSA支架无法充分覆盖瘤体，需要TEVAR配合干预时。

3 预开窗技术的优劣

3.1 预开窗技术的优势

①预开窗与原位开窗相比可避免潜在的血管损伤和破膜碎屑造成弓上动脉栓塞的风险，无原位开窗破膜失败和后续球囊跟进、扩张失败的风险[4]。②原位开窗可能随机开在支架金属骨架附近，而体外开窗可选择宽阔的膜性区域，从而减少金属骨架挤压分支支架的风险。③原位开窗时需使用球囊撕裂支架的膜性部分，可能增加主动脉覆膜支架结构破坏的风险，进而导致内漏发生；而体外开窗可根据LSA直径，一次成型缝制合适尺寸的窗口，无需球囊反复撕裂膜区。④体外开窗可在窗孔周边缝制弹簧圈，不仅可加固窗口以降低远期支架分解的风险，还可减少内漏发生。⑤预开窗时可配合“束径技术”，有效缩小支架直径，不仅更容易调整窗口位置，还可减少脑血流保护措施的使用率。⑥预开窗基本维持了主动脉弓部正常解剖结构，避免了LSA的封闭，减少了直接覆盖LSA后卒中、截瘫等的风险，减少了烟囱技术造成内漏与主动脉逆撕风险。⑦预开窗时可通过缝制覆膜内分支或外分支来增加锚定区，减少内漏发生(图1A)。

3.2 预开窗要点

①术前测量：主动脉弓完全展开角度、LSA钟面投射位置、LSA直径、LCA至LSA距离(图1B)。②术中改造支架：避开支架的金属骨架，选择相对宽阔的膜区，偏移中线的部分在体内做校正。③在降主动脉段调整前倾或后倾的角度和程度。④在弓部观察主动脉覆膜支架中线的相对位置，必要时退回降主动脉做校正。⑤依据屏幕标记，先慢后快释放完大支架，再造影确认大支架形态和头向血流情况。⑥多角度确定窗口位置，猪尾导管或单弯导管选窗成功后，多方法确认LSA开窗系统经过窗口到达大支架内。⑦放置LSA分支支架后，可通过球囊对弓上大支架进行微调。

注：A：缝制覆膜的内分支支架长约1 cm(Gore Viabahn)； B：术前测量LSA至LCA距离、主动脉弓完全展开角度、LSA钟面投射位置、LSA的直径图1 体外预开窗LSA

3.3 预开窗技术的缺陷

预开窗技术对术者要求较高，最大难点为窗口需要精准对位分支血管，一旦对位不准易发生分支血管封闭或内漏。解决方法包括术前精准测量和术中熟练操作，同时，需预备可能的补救措施(如烟囱技术、旁路重建、原位开窗等)以保障患者安全。

4 研究进展

Bradshaw等[5]与Chen等[6]认为，TEVAR覆盖LSA会增加脊髓损伤、脑卒中、左上肢缺血和椎基底缺血的发生率。美国血管外科协会(American Society of Vascular Surgery，SVS)最新发布的临床实践指南中建议[7]：对于需要覆盖LSA以获得足够锚定区的择期TEVAR，建议术前或术中进行LSA血运重建，推荐等级1级(强)，证据质量B(中)；对于急诊TEVAR，需要覆盖LSA，建议根据患者的解剖结构和手术的紧迫性进行个性化治疗，推荐等级2级(弱)，证据质量B(中等)；对于患者已行左侧乳内动脉搭桥和左上肢有静脉透析通路等情况，LSA是患者的生命通道，应最大限度重建LSA，推荐等级1级(强)，证据质量B(中)。

重建LSA的技术包括外科手术重建LSA、烟囱(chimney)技术[8]、开窗支架技术[9]。Xiang等[10]认为颈动脉-锁骨下动脉搭桥术和烟囱技术都是维持LSA血流通畅的可行措施，各具优缺点，但对高危患者(合并症、高龄或心功能低下)更倾向于采取烟囱技术。另有研究认为，烟囱和其他平行支架技术的长期效果较差，内漏率和再次干预率高，应仅限于没有其他选择的紧急情况[11]。商用的Castor®分支型主动脉覆膜支架系统，解决了角度问题，但近端锚定区长度固定，无法满足所有患者，比如LCA与LSA距离太近，容易盖住LCA；LCA与LSA距离太远，则无法充分利用LCA与LSA之间的锚定区。体外LSA预开窗技术相当于术者应用现有可获得的支架，在术中将支架(physician-modified stent-graft，PMSG)改装成“个性化的定制支架”，最大程度满足患者的解剖学要求。

开窗技术与杂交技术相比创伤小，与烟囱技术相比内漏率低、分支受压程度小；与分支支架技术相比获取容易、释放简单[12]。体外预开窗是一种可扩展TEVAR适应症的技术[13]，该技术具有手术时间短、支架破坏率低、隔绝效果好、锚定牢固、安全性高、费用较低等优势。因此，体外预开窗技术是目前常用的治疗复杂主动脉弓疾病的腔内技术之一[14]。但也存在超适应症应用、医学伦理等问题，同时缺乏远期随访和循证医学证据支持。因此，随着腔内技术的发展及支架材料的不断更新，研发新型的符合弓部疾病病理结构、解剖结构、运动力学和流体力学特征的全腔内治疗器械是未来的发展方向之一。