腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床对照研究

夏存冰，徐冬，朱宏，孙海舰，朱永康，孙辰华，周长顺，王启飞

1.江苏省中医院普外科，江苏南京 210004；2.南京市高淳人民医院普外科，江苏南京 210004

一直以来，粘连性肠梗阻是临床外科医生面临的一大挑战[1]，尽管随着手术技术的不断进步，粘连性肠梗阻得到了及时且有效的预防，但仍有部分患者反复发作，甚至发展为绞窄性肠梗阻[2]，此时必须采取手术方式进行治疗[3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展及其在胃肠道疾病中的应用，也为粘连性肠梗阻的手术治疗提供了新的思路和方式。1991年首次有学者报道应用腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻，自此之后，国内外相继有研究探讨了腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的安全性和可行性，并且均指出该种手术方式在提高和改善患者短期预后上有一定优越性[4-6]。本研究对2018 年3 月—2022 年3 月江苏省中医院收治的80 例行手术治疗的慢性粘连性肠梗阻患者进行回顾性分析，旨在对比和分析腹腔镜手术治疗慢性粘连性肠梗阻的临床效果和安全性，为临床手术治疗提供参考和依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院收治的80 例行手术治疗的慢性粘连性肠梗阻患者的临床资料，通过回顾性分析，将所有患者根据手术方式分为腹腔镜组（n=42）和开腹组（n=38）。腹腔镜组中男27 例，女15 例；手术部位：盆腔12 例，阑尾20 例，胃肠10 例；术中肠粘连分级：1 级17 例，2 级21 例，3 级4 例。开腹组中男18 例，女20 例；手术部位：盆腔9 例，阑尾17 例，胃肠12 例；术中肠粘连分级：1 级19 例，2 级10 例，3 级9 例。两组基础资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、既往手术次数、BMI、症状持续时间对比(±s)

表1 两组患者年龄、既往手术次数、BMI、症状持续时间对比(±s)

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性粘连性肠梗阻诊断标准者；②所有患者均至少有1 次腹部手术史，术前根据其病史、体征及腹部影像学检查资料初步判断梗阻部位，且手术中证实；③临床资料完整者。排除标准：①急诊手术者；②伴随胃肠道恶性肿瘤、克罗恩病、放射性肠炎、短肠综合征、肠瘘、肠结核等胃肠道疾病者；③临床资料不完整者。

1.3 方法

为了减少选择偏倚，本研究中所有手术均由同一组外科医生团队完成。两组患者均给予静息复合麻醉。腹腔镜组具体的手术方法为：患者取仰卧位，做大小12 mm 的戳孔2～4 个，根据既往腹部手术史决定戳卡安放位置，避免选择原手术切口位置，应用常规方法做第一个戳孔为观察孔，充CO2建立人工气腹，压力维持在12～20 mmHg 范围内。置入腹腔镜，在排除腹腔中其他病理过程后在腹腔镜下进行肠粘连松解术。进腹后，先沿肠管寻找到腹腔扩张的部位，根据导致梗阻的原因确定具体的手术方式。原则上仅分开与梗阻有关的粘连，不进行广泛分离。首先应用超声刀或电凝剪对小肠袢和腹壁、后腹膜、乙状结肠、肝脏、子宫等周围脏器的粘连进行松解，目的是将粘连的小肠袢整块游离出来。对与肠管直接粘连的腹壁应用无损伤抓钳抓住肠管对腹壁进行牵离，再用剪刀进行锐性分离，注意对肠管的保护；对于膀胱、子宫等粘连的肠管，应用分离剪刀逐步进行分离和剪断。如果腹腔镜下能够完成对小肠袢内部粘连的完全分离，则该种手术方式称为完全腹腔镜手术；如果不能完全分离，则需要进一步确定是否存在肠损伤以及是否需要对小肠进行切除，若需要则继续做一辅助切口，长2～8 cm，取出整块粘连的小肠袢，该种手术方式称为腹腔镜辅助手术。如果仍无法游离整块粘连的小肠袢，再做一切口进行之后的分离和操作，切口长度约4～10 cm，即中转开腹手术。粘连分离完成后，观察肠管肌浆层是否受到损伤，如果有损伤，则应用可吸收缝合线间断缝合。对因表面肌浆层细胞缺失而使纤维结缔组织暴露的喷洒透明质酸钠、壳多糖、生物蛋白胶等覆盖，避免术后再粘连的发生。一般无需安装腹腔引流管，对渗出或出血较多者，则安放1 根引流管。术后给予禁饮食、抗炎、胃肠减压等常规支持治疗。

开腹组的肠粘连分离和肠切除吻合等均应用与腹腔镜组相同的技术进行，在应用电刀或剪刀锐性游离腹壁与肠管、膀胱等脏器粘连时严格遵循“绝不伤害肠管”的原则，术毕彻底止血，充分冲洗和引流，缝合肠浆膜破损，术后用适量生物蛋白胶覆盖于手术创面处以促进其快速愈合。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、皮肤切口长度、治疗费用、术后肠蠕动恢复时间、普通饮食恢复时间、住院时间，以及术中肠道损伤、术后并发症及需再次手术病例比率。肠粘连分级：无粘连为0 级；轻度且钝性分离即可完成松解的粘连为1 级；中度，粘连中有新生血管形成，通常需要部分锐性分离的粘连为2级；重度，粘连中有明确新生血管形成，而且只能进行锐性分离的粘连为3 级；极重度，仅能进行锐性分离，而且分离时难以避免会对粘连器官造成损伤为4 级[7]。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

腹腔镜组皮肤切口长度、术后肠蠕动恢复时间、普通饮食恢复时间、住院时间显著短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组其余各项手术相关指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别腹腔镜组（n=42）开腹组（n=38）t 值P 值手术时间（min）90.30±10.62 83.74±22.36 1.702 0.093术中出血量（mL）22.05±6.21 25.13±8.01 1.932 0.057皮肤切口长度（cm）4.12±1.04 10.84±2.92 13.975＜0.001治疗费用（万元）2.81±0.75 2.76±0.80 0.288 0.774术后肠蠕动恢复时间（d）2.37±0.61 3.14±0.40 6.601＜0.001普通饮食恢复时间（d）3.94±0.96 5.11±1.26 4.698＜0.001住院时间（d）5.45±1.68 7.39±2.03 4.673＜0.001

2.2 两组患者术中肠道损伤、手术并发症和再次需要手术情况比较

两组术中肠道损伤率、术后相关并发症发生率及需再次手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术中肠道损伤、手术并发症发生和再次需要手术情况比较[n(%)]

3 讨论

粘连性肠梗阻的治疗是临床外科医师面临的一大难题[8]。腹腔镜技术的出现和应用使粘连性肠梗阻的治疗获得很大进展，相比传统开腹手术，腹腔镜手术能有效减少创伤、减轻疼痛、降低术后并发症的发生率，而且有利于患者术后的快速康复[9]。

传统开腹手术切口较大，不可避免地会导致切口、网膜、肠管等发生粘连；术中出血相对较多，应用纱布清除血迹可能会使腹膜、肠管等出现擦伤；手术过程中腹膜、肠管的润滑度会因腹腔中滑液蒸发而降低；腹腔存留滑石粉等异物或被污染[10]。有研究报道称，腹腔镜治疗急性肠粘连的手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间、进食时间、均显著优于开腹组[（67±22）min vs （83±23）min]、[（3.0±0.0）cm vs （12.9±2.2）cm]、[（98±50）mL vs （426±138）mL]、[（4.9±2.3）d vs （12.0±3.4）d]、[（33±11）h vs （68±8）h]（P＜0.001），应用止痛药患者也少于开腹组（2 vs 29）例（P＜0.001）[11]。本研究显示，腹腔镜组皮肤切口长度、术后肠蠕动恢复时间、普通饮食恢复时间、住院时间均显著短于开腹组（P＜0.001）；两组其余手术相关各项指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜手术治疗慢性粘连性肠梗阻在皮肤切口大小、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间方面优于开腹手术，优势明显，这与以往研究结论一致。

目前有关慢性粘连性肠梗阻腹腔镜手术是否仍需要对粘连进行全部分离还存在争议[12]。本研究中，为了避免肠粘连的遗漏，仍采用全部小肠粘连松解的常规方式。腹腔镜下束带粘连分离较简单，但难以充分对小肠进行暴露和固定，因此肠袢之间的膜性粘连分离难度相对较大，操作繁琐且耗时长[13]。所以有学者认为，成功的腹腔镜手术应该包括完全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术，是指将肠袢和腹壁及周围脏器粘连成功松解，并不是全部肠粘连的松解和全部小肠的游离，那些因粘连或肠管纤维化所造成的无法避免的肠切除也应该包括在内。对腹腔镜下可能会造成严重肠损伤的重度粘连应及时中转开腹手术，并不是仅仅为了中转率的降低而强行分离[14-15]。即便是本研究中的腹腔镜手术方式，其相比传统开腹手术也具有减小创伤、降低切口长度和加快术后康复的意义[16]。

两组术中肠道损伤率（10.53% vs 11.90%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时术后并发症发生率和再次手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与急性粘连性肠梗阻使用腹腔镜手术治疗的结果有所不同，提示在慢性粘连性肠梗阻的治疗中，腹腔镜手术在降低手术并发症发生率和再次手术率方面优势不明显，原因可能与腹腔镜视野局限及慢性患者的一般情况较急性患者较好有关[17-18]。值得注意的是，腹腔镜的视野可能会导致手术过程中难以及时发现一些术中穿孔，特别是慢性患者，其术中肠道损伤与急性患者肠内容物溢出和污染情况相比并不严重，因此在有疑问时需要对肠管进行仔细检查。

综上所述，腹腔镜手术相比传统开腹手术治疗慢性粘连性肠梗阻具有减小创伤、降低切口长度的优势，能明显加快患者术后恢复时间，值得临床推广应用。