腹水降钙素原及乳铁蛋白在肝硬化合并自发性腹膜炎中的临床价值研究

崔小玲，黄义泽，蔡文婕，袁园，谭祝利

1.安徽省铜陵市人民医院感染疾病科，安徽铜陵 244000；2.安徽省铜陵市人民医院检验科，安徽铜陵 244000；3.安徽省铜陵市人民医院消化内科，安徽铜陵 244000

腹水为肝硬化患者病情进展至晚期后的常见并发症，大量腹水形成后会引发自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP），有数据显示，伴SBP 肝硬化患者半年内的病死率可高达50%，1 年内病死率更高，可达75%左右[1]。此前临床会通过检测腹水中多形核白细胞计数（polymorphonuclear leukocyte，PMNs）以及腹水样本来诊断SBP，与后者相比，PMNs 检测效率高，相对腹水检测来说更加便捷，阳性率也更高，但PMNs 检测结果可受患者腹水形态及检测员操作影响，在临床造成漏诊和误诊，且仅通过检测PMNs 也难以对SBP 患者的病情严重程度进行准确评估[2]。研究证实乳铁蛋白（lactoferrin，LF）可作为多种炎症性疾病的检测指标。而降钙素原（procalcitonin，PCT）在正常机体血清中一般呈低水平表达，其表达情况基本趋于稳定水平，与其他血清指标相比，PCT 易被检出且不易被降解，当肝硬化患者出现SBP 症状时，其血清内PCT 水平可在3 h 内迅速升高，随患者感染程度加重，PCT 水平也会持续上升。目前认为PCT 在SBP的早期诊断及病情评估方面具有较高临床价值[3]。临床工作中发现，腹水培养及腹水多形核细胞计数在诊断肝硬化合并自发性腹膜炎患者中存在一定局限性，探讨腹水中PCT 及LF 在SBP 及非SBP 患者中有效治疗前后的变化可能有助于早期诊断及识别SBP，为临床早期治疗提供依据，以改善预后，减少病死率。但现阶段临床论证LF、PCT 对SBP 病情诊断及评估价值的相关研究较少，本研究选择2018年5 月—2021 年12 月期间入住安徽省铜陵市人民医院感染疾病科及消化内科被诊断为失代偿期肝硬化并腹水的42 例患者为研究对象，对两者单独及联合检测在SBP 诊治中的应用效果进行深入探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院感染疾病科及消化内科收治的失代偿期肝硬化并腹水患者为研究对象。根据是否发生SBP 将患者分为SBP 组（22 例）和非SBP 组（20例）。其中SBP 组男13 例，女9 例；年龄50～60 岁，平均（65.50±7.30）岁。非SBP 组男12 例，女8 例；年龄50～60 岁，平均（64.20±6.50）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究通过医院医学伦理委员会批准，且患者及其家属已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：SBP 组内患者符合2010 年欧洲肝病学会制定的肝硬化腹水并SBP 的诊断标准。

排除标准：①因消化道穿孔、腹腔原发病灶感染等原因导致的继发性腹膜炎者；②癌性腹水、结核性腹水者；③就诊前1 个月内应用抗生素治疗者；④患者依从性差者。

1.3 方法

所有患者入院完成基础检查后即实施腹腔穿刺，实施穿刺取样前不可予以服用抗生素。常规留取腹水行腹水常规、生化及腹水培养送至实验室检查，另留取患者腹水20 mL，储存于-30°C 冰箱，同时抽取患者静脉行血常规及CRP 检测。腹水LF 测定采用酶联免疫吸附法，试剂为武汉伊艾博科技有限公司产品，腹水PCT 检测使用PCT 定量检测试剂盒(发光免疫分析法)。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，组间差异比较进行t检验；计数资料(%)表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT 及LF 水平比较

SBP 组患者血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP 及腹水PCT、LF 水平均较非SBP 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT 及LF 水平对比(±s)

表1 两组血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT 及LF 水平对比(±s)

2.2 PCT、LF 单独及联合检测准确性比较

经腹水PCT、腹水LF 联合检测下的灵敏度、特异度均高于PCT、LF 单独检测，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 腹水PCT、腹水LF 单独检测和联合检测结果对比

2.3 腹水PCT、LF 在诊断肝硬化合并SBP 中的价值

腹水PCT、LF 的AUC 依次为0.703、0.724，联合检测AUC 最大为0.896，显著高于单独检测的AUC。PCT、LF 最佳临界值分别为0.48、201.45 ng/mL，LF、PCT 联合检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于LF、PCT 单项检测，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 腹水PCT、腹水LF 单独及联合检测在诊断肝硬化合并SBP 中的诊断价值

3 讨论

由于肝功能受损，多数肝硬化患者对病菌的防御机制会受到相应影响，当肠黏膜的屏障功能受损，加之细菌渗透性增强，大多肝硬化患者会存在感染症状。当病情进展至晚期后，绝大部分肝硬化患者都会并发SBP 症状，目前认为SBP 为肠道内菌群经肠腔发生转移、累及肠系膜淋巴及腹腔其他组织器官后所致[4-5]。此并发症可对患者生存质量及预后产生不利影响，与未伴有SBP 的肝硬化患者相比，SBP 合并肝硬化患者发生静脉曲张后出血、肝性脑病、肝肾功能衰竭甚至死亡的风险更高，因此，对肝硬化患者是否并发SBP 症状进行早期诊断，并对其SBP 病情严重程度进行准确评估是指导临床治疗并改善患者预后的关键所在[6-7]。此前临床会通过采集患者腹水样本并进行细菌培养来有效鉴别其是否合并SBP，但此诊断方法耗时较长且具有一定漏诊、误诊风险，还可能导致患者错失最佳治疗时间。除腹水细菌培养外，多形核白细胞(polymorplaonuclear neutrophil leukocytes,PMN)在诊断肝硬化患者的SBP 病情方面也有较高应用价值，但该检测结果可受检查者操作技能影响，目前也尚未见研究证实PMN 与SBP 患者病情相关性[8]。选择一种灵敏度更高、更易检测的生化指标用于诊断、评估SBP 病情已成为目前临床研究的重点及热点，对提高SBP 的诊断准确性、改善肝硬化患者预后均有重要意义。

PCT 为一种较为敏感的炎症指标，一般在人体血清中含量极低，多在0.05 ng/mL 以下，该指标由人体甲状旁腺C 细胞分泌而成，其检测方法较为便捷，在临床应用范围较广，适应性较强。PCT 可在组织器官发生感染或炎症反应时呈高水平表达。有研究指出，PCT 在各脓毒血症患者血清中表达水平显著升高，在此类患者体内也极易被检出，此外，PCT 还被证实可有效预测多种器官功能障碍[9-10]。除PCT 外，C-反应蛋白（C-reactionprotein, CRP）也被认为是判定多种炎症反应及感染症状的重要指标，一般只在机体存在感染症状时呈高水平表达，但该指标更多用于评估重症胰腺炎患者，在其他疾病的诊断及病情评估中的应用较为少见，其应用范围较PCT 较小[11]。LF 是PMN 中可与铁元素进行有机结合的转铁蛋白，当机体存在感染或炎症反应时，患者体内的中性粒细胞会被大量激活，由此会释放大量LF 因子，在患者体内可呈高水平表达[12-13]。本研究中，SBP 组患者血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP 及腹水PCT、LF 水平高于非SBP组（P＜0.05），表明PCT、LF 在肝硬化合并SBP 中呈高度表达现象，且SBP 患者体内炎症反应更为严重，对疾病的诊断均具有一定的临床价值。考虑其具体机制如下：PCT 由人体甲状旁腺细胞或干细胞分泌而成，在正常机体血清中呈低水平表达，但当机体存在感染或炎症反应时，PCT 作为一种急性期反应指标其水平含量可明显上升。在持续感染状态下，PCT 浓度仅在6～8 h 内即可达到峰值，在未来24 h 内也均会持续呈高水平表达，通过动态监测PCT 水平或可实现对感染性疾病患者病情的有效评估。研究指出，与单纯肝硬化患者相比，合并SBP 患者的PCT 水平明显更高，随着病情加重，PCT水平还会持续表现为较高水平[14]。另有研究指出，LF 既可用于SBP 患者的早期诊断及临床治疗指导，同时还具有一定抗炎、抗氧化及免疫增强效果[15]。本研究中，用于鉴别SBP 时，PCT 最佳临界值分别为0.48 ng/mL，而PCT 正常参考值为0.05 ng/mL，提示通过检测PCT 可实现对肝硬化患者SBP 病情的有效预测。而本研究中，LF、PCT 联合检测的灵敏度95.45%、特异度90.00%、阳性预测值91.30%、阴性预测值94.74%均高于LF、PCT 单项检测（P＜0.05），提示将两项指标检测结果相结合，可提高对SBP 的诊断效能，同时还可实现对SBP 病情严重程度的有效评估。王志远等[16]指出，腹水PCT 和LF 对肝硬化合并SBP 患者具有较高诊断价值，该研究显示，合并SBP 患者的腹水PCT 及腹水LF 水平均高于非SBP 患者，与本研究数据一致；黎秋芬等[17]也表示，腹水PCT、LF 与其他指标联合检测的灵敏度94.54%高于单项指标检测，提示将两者联合用于肝硬化合并SBP 患者的临床诊断中更具优势。

综上所述，通过检测肝硬化患者腹水中的PCT、LF 水平可实现对其SBP 病情的有效诊断及评估，若对于存在感染症状但无法有效明确其病理类型者，可通过联合检测PCT、LF 指标后明确其病情，两者联合检测对肝硬化患者合并SBP 诊断的灵敏度和准确度均较高，可对实现肝硬化患者合并SBP的早期诊断及治疗提供重要的临床依据。