血清脂蛋白α、胱抑素-C和尿酸检测对早期糖尿病肾病的诊断价值

高士欣，宋 冰，施克新

(1. 锦州医科大学研究生培养基地葫芦岛市中心医院 辽宁 葫芦岛 125000； 2.锦州医科大学附属第一医院 内分泌与代谢性疾病科，辽宁 锦州 121000； 3.葫芦岛市中心医院 内分泌科, 辽宁 葫芦岛 125000)

随着人们生活水平的提高，2型糖尿病(T2DM)的发病率逐年提高，调查显示，糖尿病发病率呈增高趋势，据估计糖尿病患者的数量将从2015年的41.5亿增加到2040年的64.2亿[1]，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病肾病 (DN) 以及心血管疾病[2]。DN是最令人担忧的糖尿病慢性微血管并发症之一，也是终末期肾病(ESRD)的主要原因之一[3]，早期诊断、早期治疗临床意义重大。它的特点是出现蛋白尿，随后肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降，这种情况会持续很长一段时间，通常持续10～20年。临床常用尿白蛋白肌酐比值(UACR)来诊断DN，推荐采用随机尿，虽然可以预测24 h尿白蛋白定量，但无法准确替代，且采集过程仍会存在尿液污染、送检不及时等外界因素干扰，当然还有其他辅助指标如血肌酐(SCr)、估算肾小球滤过率(eGFR)等[4]，都与肾小球病变的严重程度、糖尿病病程、血糖控制和遗传因素相关，指标的升高往往已经提示发生DN了。DN是一项全球性挑战和重大的社会和经济负担；研究应着眼于开发新的想法来应对这种破坏性状况[3]。理想情况下，若发现某些特异度指标能够在DN发生之前被预测，这将是非常有用的。不幸的是，目前缺乏可以明确识别此类患者的精确诊断工具[5]。因此，临床上亟需一种可以早期、有效、便捷评价DN的新型生物标志物[6]。本研究通过检测不同UACR水平糖尿病患者脂蛋白α[LP(α)]，胱抑素C (Cys-C)和尿酸(UA)水平及其与肾功能的关系，进一步探讨了各单项指标和联合检测在DN早期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析2020年1月-2021年8月在葫芦岛市中心医院进行治疗的T2DM患者150例，根据UACR分为正常白蛋白尿(NA)组50例，UACR 0～3 mg/mmol；微量白蛋白尿(MA)组51例，UACR 3～29 mg/mmol和临床白蛋白尿(CA)组49例，UACR>30 mg/mmol。3组性别、年龄、身高、体重、糖尿病病程、高血压病程及身体质量指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)，收缩压、舒张压的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组临床资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均符合国际上通用的WHO糖尿病专家委员会1999年提出的诊断标准，主要是依据空腹血糖(FPG)、随机血糖和糖耐量试验中的血糖值来判断。此次，又将“糖化血红蛋白(HbA1c)”纳入到了糖尿病的补充诊断标准，标准定为≥6.5%。

排除标准：①特殊类型糖尿病，1型糖尿病，糖尿病急性并发症患者；②明显缺氧、心肺功能不全，处于应激状态的患者(严重创伤、手术、心血管事件等)；③合并自身免疫性疾病及其他系统性、活动性疾病患者以及患甲亢、垂体瘤疾病的患者；④肝功能异常、严重急慢性感染、发热、脑梗死的患者；⑤肿瘤性疾病、营养不良、贫血者；⑥其他因素引起的肾脏疾病。本研究通过葫芦岛市中心医院医学伦理委员会批准。

1.3指标与检验方法 留取所有符合标准的患者的随机中段尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。抽取入院次日空腹静脉血测定血清Cys-C、UA、LP(α)、SCr、FPG、HbA1c、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标，均使用全自动生化分析仪进行检测。采用2006年中国人改良的简化 MDRD 公式计算eGFR=175×SCr-1.234×年龄-0.179×(女性×0.79)。

2 结 果

2.1临床生化指标比较 与NA和MA组相比，CA组UACR、SCr、FPG、HbA1c、Cys-C、UA、LP(α)水平明显升高， eGFR水平下降， 差异均有统计学意义(P<0.05)。与NA组相比，MA组的LP(α)的水平升高最明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组临床生化指标比较

2.2T2DM患者的Cys-C、LP(α)、UA与肾脏相关指标的相关性 Pearson相关性分析显示，血清Cys-C、UA、LP(α)与UACR、SCr均呈正相关，与eGFR呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 Cys-C、LP(α)、UA与肾脏相关指标的相关性[r(P)]

2.3DN影响因素的Logistic回归分析 以UACR≥3 mg/mmol为界点，将患者分为NA组和早期糖尿病肾病(DN)组(MA组+CA组)，Logistic回归分析表明，LP(α)和Cys-C是DN发生的独立危险因素。经多次校正后变化不大，说明LP(α)和Cys-C是早期DN较稳定的独立预测因素(P<0.05)， 见表4。

2.4血清LP(α)、Cys-C、UA及联合检测诊断早期DN的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，单项指标检验的曲线下面积为LP(α)>Cys-C>UA，两两指标联合检验的曲线下面积均比单项检验的曲线下面积要大，三者联合检验的诊断价值最大(AUC=0.941，95%CI：0.903-0.978)，取值为0.45时，其敏感度、特异度、约登指数分别为87%、94%、0.81，见图1和表5。

表4 DN影响因素的Logistic回归分析

图1 血清LP(α)、Cys-C、UA及联合检测诊断早期DN的ROC曲线

表5 血清LP(α)、Cys-C、UA及联合检测诊断早期DN的ROC曲线下面积

3 讨 论

2015-2017年对全国31个省市的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为11.2%[7]。目前DN诊断主要靠UACR及eGFR，但二者稳定性差，易受外界因素干扰， GFR 被认为是评估肾功能的金标准。然而，GFR评估费时费力，因此在实践中不常规使用，常用的SCr和尿素，对于检测早期肾功能障碍的敏感度或特异度不高[8], 而肾穿刺活检对于疾病的确诊意义重大，但操作属于有创，存在一定风险，在临床中对于肾功能正常的早期DN患者来说接受程度较小，且不能成为一种广泛筛查手段。因此在本研究中，我们主要讨论了对于早期DN的新型诊断标志物。LP(α)已被公认为心血管疾病的危险因素，但是，血清LP(α)与T2DM患者的DN之间的关联仍然未知，一项对包括9 304名T2DM患者的11项观察性研究的荟萃分析发现：与 Lp(α)最低的患者相比，Lp(α) 水平最高的患者患DN的几率更高(OR=1.63，95%CI：1.25-2.14,P<0.01)。Lp(α) 作为连续变量呈现的研究的meta分析显示一致的结果[调整 OR：Lp(α) 增加1 mg/dl为1.13，95%CI：1.03-1.24，I2=36%，P=0.008]。最终提出T2DM患者较高的血清Lp(α)与较高的DN概率独立相关[9]。一项前瞻性研究发现血清Lp(α) 浓度受年龄、性别和生活方式因素的影响很小，且与较高的肾功能下降风险相关[10]，有学者利用大量特征明确的T2DM患者队列研究首次证明了较高的血浆Lp(α)水平与轻度降低的eGFR之间存在密切关联[11]；Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可能被肾小球过滤，不受炎症、年龄和性别等非肾脏因素的影响[12]。一项动物实验的比较研究发现Cys-C水平是唯一可以指示慢性肾脏病(CKD) 最早阶段(IRIS 阶段)的生物标志物，与这些结果类似，与早期CKD犬的其他生物标志物相比，Cys-C水平显示出更好的敏感度和特异度[13]。UA是嘌呤的代谢产物之一，主要经由肾脏排泄[14]，不仅可反映体内嘌呤代谢的状况，还与糖脂代谢密切相关[15]。UA在近端小管重吸收，传统上认为高尿酸血症引起肾脏损伤是由UA晶体的作用引起的，通过在集合管腔内沉积晶体，导致肾小管阻塞，诱导炎症反应，导致进行性肾小管间质损伤，导致GFR下降。UA引起肾损伤的另一种可能机制是通过果糖。果糖激酶主要在近端肾小管和肝脏中表达[16]。果糖在被果糖激酶代谢时会产生氧化剂和UA，从而导致近端肾小管损伤[17]。本研究通过把符合纳入标准的糖尿病患者分为3组进行比较，NA组和MA组的血SCr和eGFR变化并不明显，说明糖尿病患者早期出现MA时，血SCr和eGFR敏感度较差；而UA、 Cys-C、 LP(α)的值则成倍变化，说明UA、 Cys-C、 LP(α)的变化对MA的出现呈现出高度敏感度； Pearson相关性分析表明，UA、 Cys-C、 LP(α)与UACR、SCr和eGFR存在显著相关，说明UA、 Cys-C、 LP(α)会随肾功能的变化而变化； Logistic回归分析表明，LP(α)和Cys-C是早期DN较稳定的独立预测因素，说明DN的发生与LP(α)和Cys-C存在一定因果关系，在疾病发生、发展过程中存在一定的主导作用。最后通过ROC曲线分析UA、 Cys-C、 LP(α)对DN的诊断价值，单指标检测中LP(α)的曲线下面积最大，且其敏感度及特异度也优于UA、 Cys-C；双指标联合检测中LP(α)分别和UA、 Cys-C的的联合检测的敏感度与特异度相同，但LP(α)与Cys-C的曲线下面积大于LP(α)与UA的曲线下面积；三者联合检测的曲线下面积最大，敏感度最高，但缺乏一定的特异度。

综上，单指标监测中LP(α)的诊断价值优于UA、 Cys-C；双指标联合检测中Cys-C+ LP(α)诊断价值优于UA+Cys-C和UA+LP(α)；三者联合检测的诊断准确率最高，对糖尿病患者的肾损伤预测及防治具有重要的临床参考价值。本研究利用糖尿病患者正常蛋白尿组作为对照，缺乏健康人群的对照，尚不能明确说明三者联合诊断可以更早的预测DN，但三者血清水平与DN有密切关系，对于发现早期肾脏损伤并进行一定的预防、治疗意义重大。糖尿病患者的诊治依从性较差，容易并发各种并发症，若能找到更早期的预测生物标志物，并将其作为糖尿病患者的常规检查，进行更早期、全面而有力度的宣传教育，提高患者的警惕性，指导临床治疗，可延缓并发症的发生，大大提高患者生存质量，延长患者的生存时间，让DN成为可防、可控的疾病。