全动脉化冠脉旁路移植术对冠心病患者术后早期预后的影响

刘戈 施超

蚌埠医学院第一附属医院心脏外科，安徽 蚌埠 233004

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是复杂冠状动脉病变患者的首选治疗标准术式。术中移植物的选择已经被证明对冠脉搭桥术后的结果有重要影响［1］。传统的CABG 使用的大隐静脉，虽然技术相对成熟，但是由于其早期管腔内的血栓形成（术后第1 个月内），血管中膜平滑肌细胞增殖、迁移及细胞外基质沉积（术后第1 年内），以及血管粥样硬化的形成（术后1 年以上）等多种因素，在术后可导致桥血管出现不可逆的狭窄［2］。与大隐静脉移植相比，左乳内动脉（LIMA）与狭窄的左前降支吻合提供了更好的预后，并被认为是左前降支首选的血运重建方式。多项研究也描述了使用双侧桡动脉作为第二动脉移植物与大隐静脉相比有着明显的优势，其冠脉远期通畅持续时间更长［3］。近年来，采用全动脉化血管重建行冠脉搭桥，避免应用静脉移植物，移植物的闭塞率和严重的闭塞率将会降低，潜在地减少心肌梗死的晚期发生率、反复血管重建以及患者死亡率［4］。本研究通过分析行全动脉化冠脉旁路移植术（total arterial coronary artery bypass grafting，TACR）和常规CABG 的冠心病患者围手术期的相关数据及术后随访，对TACR术后的短期治疗效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2020 年8 月在蚌埠医学院第一附属医院接受CABG 治疗的患者110 例，其中行TACR 患者58 例为试验组（A 组），行常规CABG患者52例为对照组（B组）。选取标准为：冠心病左主干或多支病变的患者；均为择期手术，行冠状动脉造影检查且符合CABG 的手术适应证；经伦理委员会批准并签署知情同意书。排除标准为：（1）合并其他心内直视手术；（2）严重药物过敏史；（3）严重精神病史；（4）肝肾等重要脏器功能障碍；（5）预期寿命小于5年或存在恶性肿瘤；（6）明确感染原因的急、慢性感染等。

1.2 术前准备

所有患者术前均行冠脉造影检查评估冠脉病变及靶血管情况；围手术期常规行血常规、生化常规、心肌酶谱等血液学检查，行胸部CT 检查明确有无升主动脉钙化、胸廓畸形及肺部相关疾病等；行超声心动图、头颅CT 或MR、颈部血管超声、动脉血气分析，综合评估患者术前基本情况，积极改善心肺储备功能；常规进行桡动脉改良Allen 试验和四肢血管超声检查，手掌颜色由白转红时间在6 s 内及上肢血管超声未见异常的可取桡动脉。两组患者围手术期均予以相同常规内科方案治疗冠心病，包括低盐低脂饮食、术前严格戒烟、扩冠、降脂、抗血小板聚集治疗、控制心率治疗等。

1.3 手术方式

患者术前均停用双联抗血小板药物至少5 d，予以皮下注射低分子肝素钙对症处理，其中冠脉造影提示严重左主干病变的患者，予以替罗非班泵入至手术前一日暂停。患者均取标准仰卧位，气管插管连接麻醉机静吸复合麻醉，行传统胸正中切口，手术取胸廓内动脉、桡动脉或大隐静脉为移植材料，其中动脉移植血管取后多采用含有罂粟碱生理盐水的小纱布包裹，按照患者的病情及冠状动脉血管狭窄情况选择移植的方法及血管数量。体外转流前肝素化使激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）维持＞300 s，根据患者个体情况选择插管尺码，经升主动脉远端及右房插管建立体外循环，动脉桥吻合时以连续缝合方式应用6-0prolene 线吻合近端，静脉桥吻合近端多采用5-0prolene线，所有桥血管应用7-0prolene线以连续缝合方式吻合远端血管。术中自切皮开始静脉泵入地尔硫卓直至术后72 h，经主动脉根部顺行灌注高钾含血停跳液进行心肌保护，停机后应用鱼精蛋白3 mg/kg中和肝素，常规止血关胸，放置心包、纵隔及胸腔引流管，术毕患者常规入重症监护室（intensive care unit，ICU）。

1.4 术后处理

患者术后常规转入心脏外科ICU，行血气分析、血常规、凝血功能、生化常规等检查，予以心电监护监测患者生命体征，维持血流动力学稳定前提下予以静脉泵入地尔硫卓1 μg/（kg·min）至术后72 h，然后口服地尔硫卓胶囊90 mg/次，每日1次至少至术后6个月预防血管痉挛。规范化给予双联抗血小板药物，并联合扩血管、β受体阻滞剂等药物治疗。

1.5 围手术期数据收集及术后随访

观察两组手术时间、术后24 h 引流管总引流量、心脏外科ICU入住时间、术后转出ICU时心功能指标、桥血管流量及手术相关并发症等情况，随访并记录患者术后12 个月内心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）发生率，包括心肌梗死、急性脑卒中、急性心力衰竭等的发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前两组患者相关指标

两组患者的术前一般情况（年龄、高血压、吸烟史、高脂血症、左心射血分数、合并左主干病变情况）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般临床资料对比

2.2 术后两组患者相关指标

两组患者术后搭桥个数差异无统计学意义（P＞0.05）；与B 组相比，A 组手术时间较长，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；术中血管流量A 组桡动脉桥高于B 组静脉桥，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后A 组患者的机械通气时间及术后ICU 入住时间较B 组明显缩短（P＜0.05）；术后患者转出ICU 时左心射血分数两组有明显差异，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术后死亡率和术后脑卒中、术后低心排出量综合征、术后血液透析情况、术后心肌梗死等并发症方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后临床资料对比［n（%），（）］

表2 两组患者术后临床资料对比［n（%），（）］

2.3 术后短期MACEs发生率对比

患者术后6 个月内MACEs 的发生率A 组与B组的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。术后12 个月内MACEs 发生率A 组低于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术后6个月内MACEs对比

表4 两组患者术后12个月内MACEs对比

3 讨论

CABG 是世界上最常用的心外科手术之一，目前被认为是治疗多血管病变的冠状动脉疾病的最有效的血管重建策略［5］。20 世纪90 年代及21 世纪初期，我国的大部分医院仍是应用左乳内动脉移植至前降支及大隐静脉移植至其他靶血管作为常规术式，因为这种标准的术式适应证广泛，操作技术相对成熟［6］。TACR 作为冠状动脉搭桥手术的一种方案，在国内外虽早已开展，但仍未得到广泛应用。国外报道多支动脉桥的使用率不足10%，国内也处在多支动脉桥或全动脉冠脉搭桥的探索阶段［7］。Tatoulis等［8］回顾性分析了35 000例患者资料，发现与TACR 组的患者相比，非全动脉化搭桥术组患者的术后30 天和10 年的死亡率更高，且两组的胸骨切口并发症发生率相似。近年来，许多医院通过回顾性研究都肯定了TACR的疗效及桥血管远期通畅率要优于传统的乳内动脉+大隐静脉组合，欧美的心胸外科医师协会已将多支动脉化冠脉旁路移植术写入了最新的冠脉外科指南［9］。我国学者也在《中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识2019版》中肯定了TACR的临床应用，此术式逐步获得广泛开展［10］。

冠脉搭桥术移植物的选择一直是一个重要的争论问题。移植物的选取影响着冠脉搭桥术的预后，因为它与复发性心绞痛、低存活率和需要再次手术有关［11］。在适合左前降支冠状动脉的移植物选取时，左乳内动脉优于大隐静脉移植物，这一结论早已确立，并被认为是标准的治疗方法。动脉作为移植物，除了其公认的优于静脉移植物的远期通畅率外，许多解剖病理特征也已被报道，使其成为更合适的冠状动脉搭桥的移植血管。国外学者研究发现，动脉移植物具有对动脉粥样硬化的抵抗、对高动脉压的适应、适宜靶血管吻合的口径大小和长度，以及相当大的肌壁使外科操作容易等优点［12］。越来越多的证据表明，桡动脉可作为第二动脉移植物，与静脉移植物相比，具有更好的远期通畅率，对于手术的治疗效果有积极的影响［13］。大隐静脉可能容易发生静脉曲张，或者在口径上可能太小或太大，或者存在影响移植物质量的可变分支，而桡动脉在大小和外观上具有更好的一致性，而且在长度上不受限制［14］。近来年国外学者也通过大样本回顾性研究发现，大多数患者的桡动脉长度和管径适合于任何冠脉病变部位的靶血管，且10 年通畅率为80%～85%，和左乳内动脉的临床效果相当［15］。

本研究的围手术期结果中，将两组患者的术前一般情况进行比较，差异无统计学意义。两组患者围手术期的相关并发症及术后引流量差异也无统计学意义。与B 组相比，术后A 组患者的机械通气时间及术中ICU 入住时间较B 组有明显缩短，术中血管流量A 组桡动脉桥高于B 组静脉桥，术后患者转出ICU 时左心射血分数两组有明显差异，且差异具有统计学意义，提示全动脉化搭桥的患者于围手术期中，在不增加常规并发症的前提下有利于患者术后的早期恢复，且术中可为靶血管提供更稳定的血流供应。

术后随访中，患者术后6个月内再发MACEs的发生率A组与B组的差异无统计学意义，术后12个月内MACEs发生率A组低于B组，差异具有统计学意义，提示相对于传统的冠脉搭桥手术，应用全动脉化搭桥术，患者术后会获得更好的短期临床疗效。

本研究结果显示，全动脉化搭桥手术安全可行，不增加术中及术后的围手术期风险，且具有良好的短期临床效果。但本研究样本数量较小，仍需要进行多中心、大样本、随机对照试验进一步明确其远期效果，为今后临床工作提供参考和借鉴。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突