艾司氯胺酮复合舒芬太尼对脊柱融合术患者术后疼痛的影响

邱 凤 王子申

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东 济南 250117；2.山东第一医科大学第二附属医院麻醉科，山东 泰安 271000

脊柱融合术已被应用于各种退行性脊柱疾病的治疗中［1］，旨在通过消除疼痛的脊椎节段来减轻患者疼痛，许多成功接受脊柱融合手术的患者预后良好［2］。然而，脊柱融合术会造成严重的术后急性疼痛，通常持续到术后3 天［3］。有效的疼痛控制有助于降低术后并发症发生率，缩短患者住院时间，降低发生慢性疼痛的风险，是脊柱手术加速康复的重要手段。长期以来，阿片类药物一直是围术期镇痛的主要手段，但阿片类药物有许多短期和长期副作用。新型N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，其镇痛作用更强且不良反应更少［4］。然而，目前国内关于艾司氯胺酮在围术期镇痛中的文献报道较少。本研究以舒芬太尼为对照，采用随机、双盲的研究方法，在复合艾司氯胺酮的情况下，比较两种方案用于脊柱融合术患者术后镇痛的有效性和安全性，以期为脊柱融合术后镇痛提供更安全、舒适的麻醉药物与方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年8 月—2021 年8 月在山东第一医科大学第二附属医院择期全麻下行1～2 节段脊柱融合术患者60 例，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄50～75 岁，男女不限，体质量45～80 kg。采用随机数字表法将患者分为对照组（S组，n=30）和试验组（SE组，n=30）。纳入标准：患者具备手术指征，择期行脊柱融合术。排除标准：（1）有明确精神系统疾病或长期服用大剂量镇静剂者；（2）对舒芬太尼和艾司氯胺酮有使用禁忌证；（3）术前合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；（4）有酗酒史或药物滥用史者；（5）无法配合完成本研究者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者术前常规禁饮食，入室后常规开放静脉通道，监测患者血压、心电图和脉搏血氧饱和度（SPO2）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导成功后行气管插管并予机械通气，潮气量6～8 mL/kg，频率12～15 次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），吸入七氟醚1%～2%，根据肌松效果间断追加罗库溴铵。术中持续监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、SPO2、呼吸末二氧化碳浓度（ETCO2）及麻醉深度，维持血压在基础值±20%以内，ETCO235～45 mmHg，SPO295%～100%，脑电双频指数（bispectral index,BIS）值40～60。所有患者均在手术结束前30 min连接静脉镇痛泵，镇痛药配方为：S组舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL∶50 μg，批号：11A0216）2.0 μg/kg，SE组舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶50 mg，批号：210421BL）1.0 mg/kg，两组镇痛药中均加入托烷司琼5 mg，并用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数设置为负荷量5 mL，背景输注量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。患者的分组和药物配制由专人负责，患者和实施研究的麻醉医师对研究对象的分组情况均不知情，VAS评分均由同一名不知情的麻醉医师评分，两组患者术后均未使用可能对研究结果产生影响的其他镇痛药物。

1.3 观察指标及疗效评定标准

记录患者术前一般状况，包括性别、年龄、体质量、ASA 分级；记录患者术中情况，包括出血量、补液量及手术时间。分别于术后4、8、12、24、48 h，记录患者疼痛VAS 评分、Ramsay 镇静评分，记录患者术后48 h内按压PCIA 总次数及不良反应发生情况（如头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒及精神症状）。疼痛程度采用VAS 评分，0 分：无痛；1～3 分：患者感到轻微疼痛，可以忍受；4～6分：患者感到中度疼痛，但尚可忍受；7～10分：患者感到剧烈疼痛，无法忍受。镇静深度采用Ramsay 分级法和RSS 评分法，Ⅰ级烦躁不安（1 分）；Ⅱ级安静合作（2 分）；Ⅲ级嗜睡，能听从指令（3 分）；Ⅳ级浅睡，可以唤醒（4 分）；Ⅴ级入睡，对呼唤反应迟钝（5 分）；Ⅵ级深睡，呼唤无反应（6分）。Ⅰ级为镇静不足，Ⅱ～Ⅳ级为镇静适度，Ⅴ～Ⅵ级为镇静相对过度。

1.4 统计分析

采用SPSS 22.0 软件处理数据。正态分布或近似正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、体质量、ASA 分级、失血量、补液量及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后VAS评分

SE组患者术后4、8、12、24 h疼痛VAS评分明显低于S 组（P＜0.05），差异有统计学意义；术后24～48 h 两组患者疼痛VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较（，分）

表2 两组患者术后VAS评分比较（，分）

2.3 术后Ramsay镇静评分

两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较［M（Q），分］

2.4 镇痛泵按压次数

SE 组48 h 内PCIA 按压总次数明显少于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 术后不良反应发生情况

SE 组患者术后48 h 内恶心呕吐发生率明显少于S组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后48 h 内均未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒、精神症状等不良反应，见表4。

表4 两组患者术后PCIA按压次数及不良反应发生情况比较

3 讨论

脊柱融合术后疼痛包括切口周围疼痛与神经根性疼痛，较其他类型手术疼痛程度更严重。术后急性疼痛如不能得到及时有效的控制，可使患者产生一系列应激反应，影响预后和转归，甚至演变成慢性疼痛综合征，严重影响患者的生活质量，因此制定更加完善的围术期疼痛控制方案尤为重要［5］。

PCIA 因起效快、血药浓度稳定、镇痛作用完善且使用简便、患者满意度高等优点，已广泛应用于术后镇痛。舒芬太尼是一种高选择性μ 受体激动剂，是目前镇痛效应最强的阿片类制剂，其镇痛效应是芬太尼的5～10 倍，具有起效快、对循环系统干扰小、无组胺释放等优点，是目前围术期治疗中重度术后疼痛最常用的镇痛药物［6］。但其在PCIA 中的使用往往受到阿片类药物相关不良反应的限制，如术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）或呼吸抑制［7］。

急性术后疼痛的部分病理生理机制涉及通过伤害性刺激激活NMDA受体，进而引起过度兴奋［8］。氯胺酮是一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，在亚麻醉剂量下发挥特定的NMDA 阻滞作用并调节中枢敏化，从而产生抗痛觉过敏作用［9］，可能在急性术后疼痛的治疗中发挥关键作用。艾司氯胺酮是氯胺酮的一种S-异构体，其效力是外消旋混合物的两倍，可增强镇痛作用，并且副作用比氯胺酮少［10］。本研究中SE 组患者术后4、8、12、24 h 疼痛VAS 评分明显低于S组，与Wang等［11］最近发表的一篇Meta分析得出的结论一致，表明小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于脊柱融合术患者，可改善术后镇痛效果，减少阿片类药物需求。动物研究表明，同时使用NMDA 受体拮抗剂和阿片类药物可能会产生协同或累加的镇痛作用［12］，这可能也是本研究中SE组镇痛效果较好的原因之一。然而在术后24～48 h，两组VAS评分差异无统计学意义，这一结果与Wang等［11］报道的结果相似，表明在脊柱融合术中补充艾司氯胺酮的镇痛效果有限，可能仅限于术后24 h。

PONV可能导致脱水、电解质失衡、伤口破裂和疼痛加剧，具体到脊柱手术，PONV引起的腹压升高可转移到硬膜外静脉丛，并可能增加硬膜外血肿形成的风险［13］。本研究中SE 组术后恶心呕吐发生率明显少于S组，与Brinck等［14］得出的结论一致，即氯胺酮与术后恶心和呕吐的减少有关。但氯胺酮对PONV的影响存在争议，Wang等［11］的报道并未发现艾司氯胺酮使PONV 发生率降低，研究的差异可能与艾司氯胺酮的剂量、给药方式等有关。

有研究显示，小剂量氯胺酮静脉输注速率＜2.5 μg/（kg·min）不会引起幻觉或认知功能损害［15］，本研究未发现与艾司氯胺酮相关的精神症状，表明选择1 mg/kg 艾司氯胺酮用于PCIA 术后镇痛是安全的。Lyu等［16］在其研究中将小剂量艾司氯胺酮与阿片类药物联合用于腹腔镜直肠癌根治术老年患者术后镇痛，同样未观察到噩梦、谵妄等精神症状。

本研究也存在一定局限性：研究采取的艾司氯胺酮剂量为1 mg/kg，未来尚需对艾司氯胺酮用于PCIA 的最佳有效剂量和安全剂量进行更深层次研究；本研究为单中心样本试验，样本量小，未来还需要进一步行大样本量多中心的研究来讨论艾司氯胺酮用于PCIA的临床效果。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于脊柱融合术患者，能缓解术后24 h疼痛，减少舒芬太尼用量，且能减少恶心呕吐发生，值得临床应用推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。