围术期呼吸道综合管理对肺癌术后快速康复的临床意义

田茂生 张 强 尚 攀 王新桐 陈洪昌

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东 济南 250117；2.山东第一医科大学第二附属医院胸外科，山东 泰安 271000；3.山东力明科技职业学院，山东 泰安 271016

近年来，肺癌的发病率和死亡率呈显著上升趋势，据最新《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南》显示，我国肺癌发生率和死亡率均居恶性肿瘤首位。早期肺癌患者最有效的治疗方式是手术切除，但手术带来的损伤不容忽视，如肺炎、肺组织间质水肿、肺顺应性降低和肺Ⅱ型上皮细胞表面活性物质减少等［1］。行肺癌手术的患者肺功能会受到肺部组织病变程度以及手术刺激两个因素的双重作用［2，3］，由于人体肺循环具备较高水平的代偿作用，虽然手术会对患者肺部一些组织造成损坏，但是经过相应有目的性的训练，留存的肺部组织仍然能够发挥充分的代偿功能，这是呼吸功能训练具有一定功效的理论依据［4］。我们将基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的综合呼吸功能锻炼手段运用于实际的肺癌患者治疗工作中，并且获得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月至2021年6月山东第一医科大学第二附属医院胸外科入院且接受手术的80例肺癌患者。将80例患者按照数字奇偶法随机分为试验组（行呼吸道综合管理）和对照组（行常规护理），每组40例患者，试验组手术前接受一系列ERAS理念的宣传教育和相应的呼吸功能训练；对照组仅进行日常的手术前宣传教育和护理知识指导。纳入试验对象范围遵循的标准为：①手术前经病理检查已经确诊为肺癌，并且行胸腔镜下的手术治疗；②手术前没有接受过任何新型的辅助治疗；③自愿进行该项研究并签署知情同意书。排除标准：①肿瘤侵犯周围器官、胸膜广泛粘连，有远处转移倾向者；②不能耐受手术的患者；③拒绝此研究者。

对患者的性别、年龄、病理类型及采用的手术方法等基线资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 术前管理

（1）戒烟。严格戒烟两周以上，向患者介绍戒烟的必要性和吸烟对术后恢复的影响；同时告知陪床家属禁止医院内吸烟，防止肺癌患者接触二手烟。

（2）呼吸道准备。手术前统一组织患者进行缩唇呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸、吹气球等项目的训练。①缩唇呼吸：每次训练持续10 min，每天进行2次训练。主要是通过鼻腔深度吸入气体后再由嘴唇呈口哨形状慢慢将气体排出。②腹式呼吸：每次训练持续10 min，每天进行2 次训练。双手轻轻放置在腹部和胸部，直观感受这两个部位的变化，吸气时腹部隆起，呼气时腹部回缩。③进行有效咳嗽训练：一组进行30次，每天进行2组。爆发性咳嗽指的是引导患者进行深吸气，待声门关闭的瞬时打开，在高压作用下痰液快速从气道内部排出；分段咳嗽指的是指导病人进行一段连续的小声咳嗽，然后缓慢驱动支气管内分泌物通过咳嗽排出；发声性咳嗽指的是如果患者咳嗽时伴有剧烈疼痛，可以指导患者深吸气将口张开并确保声门是放开的，然后一段时间后再咳嗽。④吹气球训练：每天早上5次，晚上5次，选用大小型号比较适宜的气球，先深吸气再尽最大力量吹气球，引导患者每次训练时都尽自己最大可能将肺内气体全部吹出。

（3）向患者阐述胸腔闭式引流的原理和注意事项。胸腔闭式引流是把胸腔内的气体、液体利用负压吸引的原理吸出体外，从而减轻胸腔压力、减轻液体和气体对心肺组织的压迫，促进康复。要将闭式引流瓶尽量放低，至少低于患者的平躺截面60 cm 以上，引流管不要打折，防止引流管内的气体无法排出。同时要经常检查水封瓶内的波动，当波动小于2 cm 或者基本无波动时夹闭。夹闭24 h 后患者无胸闷、疼痛等表现可以拔除引流管。

1.2.1.2 术后呼吸道管理

（1）排痰。可以使用叩击法帮助患者咳嗽，医务人员帮助患者取半坐卧位或侧卧位；医务人员五指并拢，指节屈曲，手掌呈碗状，从腕关节发力，叩击患者背部；迅速且有力地从下往上叩击，将痰液从肺底振动至气道。然后继续按照呼吸功能训练方法进行有效咳嗽排痰。

（2）术后呼吸功能锻炼。①术后当天因麻药效果未完全代谢，患者无明显疼痛，可嘱患者先行腹式呼吸、有效咳嗽及缩唇呼吸，每次训练持续10 min，进行2次训练。②术后第2～3天，如患者感明显疼痛，给予酮咯酸氨丁三醇肌肉注射镇痛后，快速引导患者行术后缩唇呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸、吹气球等项目的训练，每3～4 h进行一组。③患者行爆发性咳嗽时，家属可帮助患者捂住伤口处的敷料，减轻伤口牵拉引起的疼痛。每日最少进行2 次训练，如患者耐力较好，可进行多次咳嗽锻炼，促进体内痰液尽早排出。术后第1 天如患者恢复可，即可撤除监护，拔出尿管，使患者尽早下地活动，避免下肢静脉血栓形成。期间关注患者的脉搏和血压等方面的变化，需要家属及护理人员密切陪同。

（3）雾化吸入。术后给予患者特布他林、布地奈德、乙酰半胱氨酸等雾化吸入，每日2次。可有效湿润气道，细化痰液，降低气道痉挛，使痰液得以有效排出，建议患者半坐卧位，使雾滴可充分进入呼吸道。

（4）术后镇痛。手术结束时给予10 mL 罗哌卡因于手术切口周围行神经阻滞。同时，给予镇痛泵，患者可以根据自身疼痛强度调节药物，减轻疼痛。疼痛缓解时督促患者咳嗽，促进痰液排出，加速肺复张。

1.2.2 对照组干预方法

对照组实施常规护理及宣教，不包括上述呼吸道管理。

1.2.3 评价指标比较两组患者肺功能、拔管时间、术后住院时间、住院费用及并发症发生率的差异。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后肺功能状况对比

两组患者手术前肺功能状况比较，差异无统计学意义。术后试验组患者肺功能恢复状况显著优于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术前后肺功能比较

2.2 两组患者手术后引流时长、住院时间以及住院费用等指标对比

试验组患者的引流时长、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后引流天数、引流量及术后出院时间

2.3 两组患者手术后并发症的发生率对比

试验组患者并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 并发症发生率

3 讨论

近年来ERAS的概念在临床医学领域的影响正逐渐深入，围术期气道管理就属于ERAS 中关键性的一部分，这种气道管理能够大大降低患者手术后患并发症的可能性，在很大程度上缓解了患者接受手术治疗存在的困难［5］。以往关于预防术后肺部并发症的研究主要集中在开胸手术上，而对胸腔镜术后并发症的研究却很少。随着ERAS理论的蓬勃发展和胸腔镜手术在胸外科手术中的广泛运用，本研究对试验组患者均采用腔镜下手术，在数字奇偶法的基础上，将病例划分为试验组和对照组。刘冰等［6］的研究结果表明，接受了呼吸功能锻炼的患者其出现并发症的概率要显著低于没有经过特殊训练的患者，本研究的试验结果与之类似。本研究表明，综合呼吸功能锻炼组患者的用力肺活量，第一秒用力呼气容积以及血氧饱和度均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果和王冰冰等［7］对肺功能恢复状况的研究结果一致。本研究中术后最常见的并发症是肺水肿、肺炎、胸腔积液及肺不张。通过气道管理的严格执行，增加对患者的鼓励，加强对痰液的细化，促进患者快速排出痰液，使试验组患者的并发症发生率远远低于对照组患者。无气道管理组的患者根据经验进行咳嗽、排痰，无法及时有效将痰液排出，容易引起痰液在肺内潴留，形成感染；且肺部水肿更易形成［8-9］。

综上所述，指导综合呼吸功能锻炼组患者在围手术期间展开呼吸方面的训练，包含了腹式呼吸、咳嗽运动、吹气球运动以及缩唇呼吸运动等，对术后恢复发挥着重要的作用［10］。以上这些对呼吸功能进行训练的手段都是根据大量临床数据选择的。痰潴留是造成手术后肺部恢复状况问题的最普遍性因素，肺癌患者手术后由于麻醉、切口疼痛等问题不能进行有效排痰，使痰液过多累积在肺内，患者术后72小时为术后肺部水肿高发期，如不能将痰液及时排出体外，会使感染几率大大增加。研究结果显示，吹气球运动通过提高肺活量、用力肺活量（FVC）、一秒内用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC和呼气流量峰值，改善吸烟者的肺功能和呼吸肌活动［11-12］。此外，缩唇呼吸练习已被证明可以提高呼吸效率，减少呼吸困难症状。腹式呼吸和咳嗽可以通过增加呼气时气道中的瞬时气流，促进肺塌陷区域的再扩张，促进痰液排出。所以，联合呼吸作用很大概率上是采用逆转术后肺体积、呼吸肌功能以及黏液纤毛去除的方法，以此来降低患肺部并发症的可能性［13］。在围手术期间进行综合呼吸功能的训练能够调整肺癌患者手术后的气道收缩运动，使气道黏膜的作用得以充分发挥，对分泌起到抑制作用，提升气道内纤毛的清除能力，降低了患术后并发症的风险［14］。肺癌手术患者在自身承受范围之内进行早期呼吸功能的锻炼，能够最大限度地加强呼吸肌的力度，提高手术侧胸壁活动能力，有利于完成手术后的自主排痰，避免发生肺不张等问题［15］。由于不同类型的呼吸运动可以以不同的方式改善呼吸功能，本研究认为联合呼吸方式更有可能降低术后肺部并发症的风险。

本研究中，对两组患者采用的干预方法、患者的依从性、采取的手术类型等因素都会对呼吸功能训练的具体效果造成一定的影响。患者本身的依从性对呼吸训练的效果产生着十分重要的影响。与其他试验的呼吸训练方法如吸气肌训练相比，本试验使用容易购买的气球，而不使用任何专业设备，完成干预措施，以提高患者依从性。另外本研究还对两组患者行近期随访，试验组的患者身体状态恢复满意度高于对照组。因此，我们认为ERAS理念下的呼吸训练是可接受的和可行的。但是，我们的研究还存在部分局限性：第一，无法评估两组患者的长期生活质量，特别是患者在术后的长期生活中的身体机能，尤其是肺功能变化是未知的。因此研究者需要进行长时间的跟踪调查，以确保结果的可信性；第二，由于本研究的时间局限性，没有获得较大样本量，导致对并发症的对比缺少足够的数据支持，有待进一步完善。

综上所述，在ERAS 理念下肺癌患者的综合呼吸功能训练不仅可以减少手术风险、增强患者肺功能、降低并发症的发生，为患者减少住院费用，还提高了医院的床位周转率，值得在临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突