胎儿肢体-体壁综合征1例分析

刘阳阳, 尤 艳, 秦爱平, 马 敏

(1. 扬州大学医学院, 江苏 扬州, 225009; 2. 扬州大学附属医院 产科, 江苏 扬州, 225012; 3. 扬州大学附属医院 超声科, 江苏 扬州, 225012)

1 病例资料

许某某，女, 31岁，孕2产1, 因“孕13周5 d, 发现胎儿异常3 d”入院。患者平素月经规则, 13岁月经初潮，周期30 d, 经期5 d, 经量中等，无明显痛经。末次月经为2020年9月23日，停经36 d时自测尿妊娠试验阳性, 2020年12月25日首次产前超声提示宫内妊娠，单活胎，胎儿异常，考虑肢体-体壁综合征(LBWC), 颈项透明层厚度(NT) 4 mm。胎儿的超声图像显示: NT增厚; 脊柱异常弯曲，排列异常; 腹壁缺损，可见腹腔脏器突入羊膜腔内，大小约32 mm×21 mm;脐带异常短小。见图1。该孕妇既往身体健康，体质量指数(BMI)为23.4 kg/m2, 否认药物滥用史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。生育史: 1-0-0-1, 2017年因“社会因素”行子宫下段剖宫产术，娩出一足月女婴，体质量2 400 g, 体健，诊断为“小于胎龄儿”。该孕妇因“胎儿异常”要求终止妊娠，并于2020年12月28日入院，入院后完善相关检查，均未见明显异常，予口服米非司酮50 mg(每12 h服用1次)及米索前列醇600 mg行药物流产术，于2020年12月31日娩出一男死胎。患方拒绝行染色体及病理检查，查体可见: 胎儿颈部增厚，向外突出; 胎儿躯体呈折角畸形，双下肢僵硬不能弯曲，脊柱向左侧明显侧凸，局部皮肤呈淤血样改变; 胎儿腹壁缺损明显，腹腔脏器突出体外; 脐带长约3 cm。见图2。

A: 脐带异常短小; B: 脊柱异常弯曲,排列异常; 腹壁缺损,可见腹腔脏器突入羊膜腔内。图1 孕妇首次产前超声图

A: 胎儿颈部增厚,向外突出; 胎儿腹壁缺损明显,腹腔脏器突出体外; 脐带长约3 cm; B: 胎儿躯体呈折角畸形,双下肢僵硬不能弯曲,脊柱向左侧明显侧凸。局部皮肤呈淤血样改变。图2 胎儿娩出后查体

2 讨 论

正常妊娠从第3周开始，胚胎的头尾部及双侧连通羊膜腔一起逐步向腹侧面(内胚层)包卷，最后腹腔与胚外体腔分开，仅剩下3条脐血管连接着胎儿与胎盘，表面覆盖着羊膜，而原本扁平的盘状胚胎则变成了柱状胎儿。在此过程中，如果由于某种因素影响了腹壁及胚外体腔的闭合，胎儿会出现一系列具有特征性的形态学改变，表现为腹裂、胸裂、肢体畸形、脊柱侧凸、颜面颅脑畸形、脐带短等多种复杂的畸形组合，称为LBWC, 是一种罕见的胎儿畸形综合征。LBWC确切的发病率较难确定，流行病学调查[1]显示LBWC的发病率为1/31 000～1/14 000, 也有研究[2]表明在孕10～14周时LBWC发病率约1/7 500。

目前LBWC的发病机制并不明确，包括血管破裂理论、羊膜破裂理论、暴露致畸理论等[3],目前被普遍接受的是1930年Streeter提出的早期胚胎发育不良导致胚胎包卷错误的学说。胚胎包卷有4个部分，分别是头部皱褶、双侧皱褶及尾部皱褶, 4个部分的异常发育导致了不同部位的畸形。根据发病机制的不同, RUSSO R等[4]将LBWC分为颅面缺损型及无颅面缺损型。SAHINOGLU Z等[5]将LBWC分为3种类型: Ⅰ型表现为胎儿存在颅面缺损，无胸壁、腹壁缺损，畸形的颅内组织与胎盘相连较为少见，脐带正常; Ⅱ型主要表现为存在较大的腹壁缺损(脐上)或胸壁、腹壁缺损伴内脏外翻，外翻的脏器由羊膜包裹并通过羊膜与缺损腹壁的皮肤边缘相连，常存在脐带异常(无脐带或过短)，通常无泌尿系统畸形; Ⅲ型表现为胎儿存在腹壁缺损(脐下)，无胸壁缺损，缺损部位皮肤与胎盘广泛相连，腹腔脏器突入胚外体腔，存在泌尿生殖系统畸形或缺损。这3种类型均可以有肢体畸形以及脊柱侧凸的表现。本研究报道的胎儿娩出后查体可见较大的腹壁缺损、内脏外翻、脐带短小、脊柱侧凸等表现，符合SAHINOGLU Z等[5]所述的Ⅱ型LBWC特征。

随着产前检查的普及以及超声技术的广泛应用，多数LBWC胎儿在孕早期即可被诊断发现。杨玲[6]回顾性分析了首次产前超声诊断的17例胎儿LBWC声像图特点，认为二维超声和彩色多普勒超声对胎儿LBWC的早期诊断具有不可替代的作用，是目前首选的无创检查方法。虽然LBWC的产前诊断主要通过超声进行，母体血清学筛查也可发现甲胎蛋白异常升高，磁共振成像技术也可以在一些方面弥补超声成像的不足[7]。

Van Allen在1987年提出的LBWC诊断标准被广泛认可，其内容包括: ① 体壁缺损; ② 颜面颅脑缺损; ③ 肢体异常; 3项中出现任意2项及以上即可诊断LBWC[8]。中国关于LBWC的诊断依据为出现胸壁或腹壁缺损、内脏膨出、肢体畸形、脐带异常短小、脊柱排列异常[6]。由于LBWC是复杂的畸形组合，可能出现单一畸形，也可同时出现多种畸形，需要与羊膜束带综合征、脐膨出、单纯腹裂畸形、Cantrell五联征等进行鉴别[9]。羊膜束带综合征又称羊膜带破裂并发症，其可合并有腹裂、内脏外翻、脊柱侧弯等畸形，易与LBWC混淆，但其常见多脏器畸形，畸形处可见羊膜带束缚，且一般不存在脐带畸形。脐膨出表现为肠管、肝脏等突出于脐带内，有羊膜及腹膜包裹，一般没有脐带异常，脐膨出常合并染色体异常。腹裂畸形是全腹壁的缺损，也常常表现为腹壁缺损及内脏翻出，但其多数情况下不伴其他脏器的异常，通常不存在脊柱和脐带的畸形。Cantrell五联征有胸骨缺损、心包缺损、膈肌缺损、心脏畸形和脐膨出5大畸形特点。

多数LBWC胎儿的结局是流产或者胎死宫内，几乎不能妊娠至足月，出生后存活的概率极低。研究[10]报道，埃塞俄比亚的1例产妇未按规范进行产前检查，其在孕9月左右因“胎位异常”行紧急剖宫产术，该LBWC胎儿在出生后约5 min即死亡。但也有研究[11]报道了经剖宫产娩出的LBWC胎儿存活至产后83 d的情况。LBWC既可以发生在单胎妊娠，也可以发生在多胎妊娠。在1例双胎妊娠的LBWC案例中, 2个胎儿因“单绒双羊双胎，胎膜早破”行急诊剖宫产术，正常的胎儿出生后未见明显并发症, LBWC患儿出生后死亡[1]。因此, LBWC一旦诊断，建议终止妊娠。当多胎妊娠有发现LBWC时，应该在完善相关产前诊断、确定另外的胎儿正常的情况下，早期进行选择性减胎术。

LBWC胎儿终止妊娠的方案应尽可能减少对母体的损伤，本研究LBWC案例是在孕早期行超声检查时发现的胎儿异常，并及时行药物流产; 对于孕中期的LBWC病例，可选用利凡诺羊膜腔内注射引产等方法; 对于孕晚期病例，应根据当时的情况及医疗水平进行综合处理，首选经阴道分娩。

综上所述，胎儿LBWC是一种罕见的复杂畸形组合, LBWC预后极差，存活率极低，但通过超声检查可以进行早期诊断，从优生优育的角度出发，应规范产前检查并早期诊断，一经确诊建议尽早终止妊娠。虽然LBWC通常不存在染色体异常，一般也不建议常规做染色体检查，但合理的产前咨询及产前诊断是必要的。