正畸-种植联合治疗遗传性乳光牙本质磨牙缺失一例

胡颖超，金晶，邵佳琪，俞沣洋，方群智，卢海平

作者单位：310053杭州，浙江中医药大学口腔医学院（胡颖超、邵佳琪、方群智、卢海平）；杭州博凡齿科正畸诊疗中心（金晶、俞沣洋）

遗传性乳光牙本质为一种常染色体显性遗传病，易导致牙釉质折裂，牙齿磨耗严重甚至牙列早期缺损[1]。本文报道一例乳光牙本质伴多颗磨牙缺失、残根、邻牙向缺隙侧倾斜导致咬合关系紊乱患者，采用片段弓技术联合微种植体支抗进行无托槽隐形矫治，并结合后期美学修复及种植修复，达到良好的治疗效果。现报道如下。

1 病例

患者女，17岁，因“后牙多颗牙残根影响咬合”就诊，患者无烟酒嗜好及口腔不良习惯，既往体健，无重大系统性疾病，全身无其他异常表现，骨骼发育正常。家族史：母亲为乳光牙本质牙，父亲正常。临床检查：（1）面部检查（图1）：正面观颌面部基本对称，面部上中下1/3基本相等，上牙列中线与面中线基本一致；侧面观凹面型。（2）口内检查（图1）：恒牙列全口牙呈浅黄色外观伴半透明或乳光色；矢状向：双侧尖牙中性关系，第一磨牙残根或缺失，磨牙关系无法判断；前牙浅覆盖；垂直向：前牙浅覆牙合，上前牙切端磨耗，下切牙牙釉质折裂，牙本质磨耗。个别牙问题：15、16、17、26、36、46、47残根，27、37、48近中倾斜。（3）影像学X线检查：曲面断层片（图2）示15、16、17、26、36、46、47残根，27、37、48近中倾斜。根尖片示全口牙齿髓腔和根管完全闭锁影。CBCT示下颌骨和髁突形态左右基本对称，髁突骨皮质连续，无改建迹象。X线头颅侧位片及头影测量示：Y轴角偏小，后前面高比偏大，水平生长型，颏部前突；Z角偏大，凹面型倾向。临床诊断为均角骨性Ⅰ类、安氏Ⅰ类，遗传性乳光牙本质。

图1 治疗前口内像

图2 矫治前曲面断层片

矫治方案设计：（1）拔除15、16、17、26、36、46、47残根后结合种植体支抗及片段弓技术前移18、27、28、37、38、48；（2）无托槽隐形矫治器调整前牙及咬合关系（牙齿移动过程中有牙齿折断风险，已告知患者）；（3）15、16、46正畸后种植修复，上下前牙美学修复。矫治过程：（1）片段弓技术矫治阶段：2015年6—7月拔除口内残根、牙体牙髓治疗；2015年7月托槽初戴，18/27/37/48颊面管粘结，15远中及24/25间、34/35间、45远中植入带槽沟微种植体支抗，种植钉槽沟弓丝入槽，镍钛丝顺序排齐；2015年9月右下45/48间牙槽嵴顶种植体支抗植入，右下0.016镍钛圆丝、左下0.016镍钛圆丝排齐，上颌换0.019×0.025不锈钢方丝结合链状橡皮圈前移双侧缺隙远中磨牙；2015年11月闭合曲前移48；2016年1月0.019×0.025不锈钢方丝闭合曲前移37，0.019×0.025镍钛方丝链状橡皮圈前移27；2016年6月加力前移47，至2016年8月关闭左下间隙。（2）隐形矫治阶段：2017年6月去除托槽，取模制作隐形矫治器，三维模拟设计牙齿移动；2017年8月使用粘结附件模板于14、13、23、24、33、43、45上粘结附件，隐形矫治器初戴，嘱每副矫治器戴10～14 d，每天佩戴20～22h。患者能按时佩戴矫治器，经过73周完成41步，上下戴完全部矫治器，2019年1月隐形矫治治疗结束，此时牙列排齐，上前牙内收，下前牙直立，由原先对刃合改善至覆牙合1 mm，覆盖1 mm，后牙尖窝关系良好；2019年7月15、16、46缺牙间隙种植修复，12、22冠修复完成。

矫治结束时患者面部肌肉自然放松，侧貌协调，鼻唇颏关系协调。上下牙列排列整齐无拥挤无散在间隙，咬合紧密，15、16、46缺牙间隙种植修复，覆牙合覆盖正常，磨牙呈中性关系（图3）。曲面断层片（图4）显示无明显牙根吸收或牙槽骨丧失。治疗前后X线头影测量重叠图示上颌前牙内收，下颌前牙直立，近中倾斜的磨牙直立前移。

图3 治疗完成后口内像

图4 矫治后曲面断层片

2 讨论

本病例患者的治疗难点主要为：（1）全口牙为乳光性牙本质牙，釉质易剥脱，治疗方法选择、加力及托槽的去除是难点；（2）患者全口多颗磨牙缺失，需要第三磨牙直立前移替代。

遗传性乳光牙本质为Ⅱ型牙本质发育不全，为一种常染色体显性遗传病，人群患病率大约为l/8 000，其表现为牙齿变色呈半透明，从灰色到棕色或琥珀色。放射学表现为由于成牙本质细胞连续和无序的牙本质沉积引起的根管和牙髓腔影像逐渐消失[2]。由于遗传性乳光牙本质牙齿釉牙本质界局部矿化率低，形态呈直线型，而非正常釉牙本质界呈波浪型，导致牙釉质非常容易剥脱[3]。因此，在乳光牙本质患者的正畸治疗过程中保护牙釉质至关重要。本文病例在制定治疗方案时选择以隐形矫治为主要矫治技术，避免固定矫治粘结及去托槽时对牙釉质造成损害。同时因为隐形矫治器的材料特性，缺牙间隙处的矫治器较柔软，对缺牙间隙两侧牙齿的整体移动控制比较困难[4]。本病例在后牙区选择辅助使用片段弓技术，进行磨牙前移关闭间隙及调整间隙利于后期种植修复。在片段弓矫治阶段，在15远中及24/25间、34/35间及45/48间牙槽嵴顶植入带有槽沟的种植体支抗，片段弓弓丝入槽，减少了利用磨牙作为支抗时所需要的在磨牙上进行的托槽粘结步骤，进一步保护牙釉质。片段弓矫治阶段结束后，选用磨除法去除托槽，避免去托槽钳的使用可能导致的釉质剥脱，在磨除托槽后使用矽粒子处理残余粘结，相较于金刚砂车针对釉质的厚度损失及牙面的损伤小[5-7]。并且在治疗过程中始终使用轻力矫治，防止施力过大导致釉质剥脱。

固定矫治中常使用片段弓对牙齿进行局部调整，与连续弓丝相比，片断弓分配拔牙间隙更容易，支抗控制更灵活。有许多学者报道使用片段弓技术直立磨牙关闭间隙，均取得了较好的治疗效果[8-9]。在本病例中，使用种植体支抗结合片段弓排齐颊倾的磨牙，闭合曲及靴形曲近中移动磨牙关闭间隙，治疗结束后X线片显示磨牙近中整体移动未发生近中倾斜。片段弓分配磨牙间隙后使用隐形矫治精细调整，减少了前牙区粘接托槽的步骤，并且防止了由于托槽周围局部菌斑作用而导致的脱矿发生[10]。综上所述，本病例在整个治疗过程中，患者配合良好，自觉舒适，治疗结束后上下牙列排列整齐无拥挤无散在间隙，咬合紧密，患者自述咬合稳定，咀嚼效率高，治疗效果满意。