院前院内一体化急救模式在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果

郑晖

急性缺血性脑卒中（AIS）是一种具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率及多并发症为特点的疾病[1]。目前临床上对于AIS最有效的治疗方法是时间窗内予血管再通治疗，包括静脉溶栓和取栓技术，其中得到急救时间是救治成功的关键[2]。我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足及院内急诊延误等原因，导致AIS患者救治率不理想[3]。本研究拟观察院前院内一体化急救模式在AIS患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 浙江省杭州市第九人民医院急救中心自2021年将院前院内一体化急救模式广泛应用于临床，收集2021年1—6月收治的35例AIS患者设为观察组，2020年1—6月收治的32例AIS患者设为对照组。纳入标准：（1）符合2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中AIS诊断标准；（2）入院后均行CT和MRI检查，获得确诊；（3）患者年龄45～80岁；（4）患者出现缺血性脑卒中相关症状及体征至治疗的时间在4.5h内；（5）排除静脉溶栓相关禁忌证。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作者；（2）既往存在精神方面疾病者；（3）除脑卒中导致的外伤还合并其他严重多发伤，合并重要脏器如肝心、肝、肾功能衰竭者；（4）出现脑疝者；（5）有出血倾向者。本研究获得浙江省杭州市第九人民医院医学伦理委员会批准，批件号：研伦第（2021-028）。

观察组35例患者中男17例，女18例；年龄52～78岁，平均（63.5±10.2）岁。对照组32例患者中男16例，女16例；年龄49～78岁，平均（63.6±9.7）岁。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组予常规急救模式，如询问病史、清理呼吸道及吸氧、持续心电监护、建立静脉通道等，并转送院内诊治。

观察组予院前院内一体化急救模式：（1）成立卒中应急小组：包括检验科、影像科、专科急救、神经内外科及急诊科等科室人员。根据组员职责进行工作划分，明确分工。（2）应急救治流程：院前救治小组接到指挥中心电话调度后，第一时间发车，到达救治现场后充分了解患者身体状况、发病时间及病史等。密切监测患者神志、瞳孔大小、血糖及血压，去除口鼻异物。若院前急救CRMAS评分≥8分，应即刻转运，鼻导管低流量吸氧；若院前急救CRMAS评分＜8分，及时建立人工气道。完善心电图检查，采集血液标本，开通静脉通路，给予持续心电监测，告知随行人员相关注意事项及关注指标，同时电话通知院内各科室抢救人员到位。（3）抢救小组来到急诊室后，做好各项急诊准备工作，准备好平车转运、生命体征监护及抢救药械，完成挂号工作。（4）抵达急诊后马上开启绿色通道，尽可能短时间内（＜10 min）完成对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、肢体活动及瞳孔情况等情况，并进行吸痰、开放气道等急救措施。完成各项检验检查，联系影像科第一时间完成CT或MRI检查，要求神经内外科等专科医师进行多学科讨论，准确对病情做出判断，商讨最佳治疗方案。（5）对于符合溶栓指征者，在时间窗内尽快完成溶栓治疗；同时为患者提供心理疏导，同时应签署相关的知情同意书。静脉溶栓治疗选用重组组织型纤溶酶原激活剂。

1.3 观察指标（1）分析两组发病至溶栓时间（ONT）、入院至溶栓时间（DNT）、入院至获得影像结果时间（DTI）、入院至获得相关检验结果时间（DTE）及DNT≤60 min例数情况。（2）比较两组急救效果，包括好转、加重及死亡，其中急救有效率=好转率。（3）溶栓前及溶栓7d后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）[5]评估患者神经功能缺损状态。

1.4 统计方法 数据采用SPSS23.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急救相关时间比较 观察组ONT、DNT及DTI均低于对照组，DNT≤60 min例数高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组急救相关时间比较

2.2 急救效果比较 两组均经静脉溶栓治疗，对照组好转22例，加重10例，急救有效率68.75%（22/32）；观察组好转30例，加重5例，急救有效率85.71%（30/35）。观察组急救有效率高于对照组（2=6.85，P＜0.05）。

2.3 NIHSS评分比较 溶栓前，两组患者NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓7 d后，两组NIHSS评分较溶栓前均有改善（t=6.19、8.20，均P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 溶栓前及溶栓1周后NIHSS评分比较 分

3 讨论

AIS早期有效的治疗方法之一是静脉溶栓，可明显改善预后，提高救治率，但静脉溶栓时间依赖性强，如何合理的缩短救治时间是临床目前面临的关键问题[6]。国内脑卒中绿色通道建设和规范化管理较国外起步晚，加上医疗资源和公众认知等因素限制，存在患者院前和院内治疗时间延误严重，其整体效果与发达国家相比仍存在较大差距。院前院内一体化急救护理模式的兴起，在缩短救治时间和提高救治率上起着至关重要的作用。

为进一步改善卒中患者溶栓治疗率和临床疗效，美国心脏协会指南中提倡建立院前卒中救治相关部门的联合防控体系，建议从急症早期识别、全面评估、安全转运和及时处理等多个环节入手，优化急性脑卒中诊治管理流程，快速有效的处理治疗前准备，缩短从发病到接受溶栓治疗的时间[7]。研究指出，通过多学科和院前院内协作一体化急救管理模式干预后，AIS的救治率明显提高[8]。而目前应用作为普遍的传统的急救绿色通道模式，存在一系列的问题，包括：（1）卒中患者与普通急诊患者急诊途径无区分；（2）院前急救人员专业基础不强，AIS的早期识别能力缺乏，，对附近医疗资源救治能力缺乏可靠评价，导致急救转运延误；（3）缺乏可快速反应的卒中综合救治团队，获取知情同意耗时长；（4）与卒中急救一体化相关的科室及部门，如急诊中心、检验科、影像检查室、会诊科室、卒中病房之间的布局不合理，不能保证短时高效的同时进行，使院内转运增加耗时，最后导致院内脑卒中急救效率低下等问题。

本院将院前院内一体急救化模式应用到AIS静脉溶栓患者中，结果显示，观察组ONT、DNT及DTI均低于对照组，DNT≤60 min例数高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；溶栓7 d后，两组NIHSS评分较溶栓前均有改善（均P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，院前院内一体化急救模式能明显提高AIS患者的救治率，值得进一步推广应用。