三甲医院康复期老年慢性病患者向下转诊意愿及相关因素分析

□ 孙棋圻 SUN Qi-qi 石燕 SHI Yan 王燕飞 WANG Yan-fei 李强健 LI Qiang-jian 马延镇 MA Yan-zhen

随着我国步入老龄化社会，慢性病患病人数呈逐年递增趋势，给患者及其家庭造成经济负担[1]，加之医疗卫生资源配置与利用失衡问题，使得慢性病患者占用大医院医疗服务资源问题日益凸显，不利于患者治疗与管理[2]。合理有序的分级诊疗是缓解医疗资源不平衡、改善“看病难、看病贵”现象的重要途径，双向转诊是当前分级诊疗制度的关键环节，其目的在于形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的诊疗秩序，但在实际执行中，存在“上转容易下转难”的问题[3]，合理解决这一问题是保障双向转诊制度顺利实施的关键。本研究以某三甲医院老年慢性病康复期患者为调查对象，通过了解患者向下转诊意愿并分析其影响因素，旨在为完善医院分级诊疗制度提供依据。

对象与方法

1.调查对象。采用便利抽样法，以某三甲医院2020年6月—2021年6月收治的老年慢性病住院患者为调查对象，纳入标准：年龄≥60岁；患有慢性非传染性疾病；经住院治疗后病情稳定，处于康复阶段；意识清楚、认知良好；患者或家属签署知情同意书。排除标准：存在明显意识不清或认知障碍；合并视力、听力障碍或沟通交流困难；患有精神疾病；依从性差；不愿意配合调查或研究。本次研究共400例患者纳入调查，发放400份问卷，回收有效问卷394份，有效回收率98.50%。394份病例来源：老年科89例，心血管内科75例，呼吸内科64例，内分泌内科60例，消化内科54例，神经内科52例。

2.调查方法。在参照相关文献及征求专家意见基础上，设计问卷1《一般资料调查问卷》、问卷2《患者就医意愿与行为调查问卷》，问卷1包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、户籍、家庭年收入、医保类型、慢性病数量等人口学资料。问卷2包括患者患病基层医疗单位就诊情况、对分级诊疗制度政策知晓情况、处于康复期向下（基层医疗单位）转诊意愿、对各级医疗单位功能认知水平四大部分内容共11项问题。问卷经前期预调查提示信效度良好。另采用中文版心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[4]评估患者心理弹性水平，该量表共25项内容，采用0～4分Likert 5级评分模式，得分范围0～100分，总分越高，心理弹性越好；该量表Cronbach'α系数为0.91。采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale，SECD6）[5]评估患者自我效能水平，该量表共6项问题，采用1～10分10级评分，1分为毫无自信，10分为非常自信，6项问题平均分即患者自我效能得分，分值越高，自我效能水平越好；该量表Cronbach'α系数为0.87。均采用面对面调查形式，调查者获得患者同意后，发放并讲解问卷填写方式，指导患者正确填写并回收。

3.统计学分析。采用Epidata3.1软件建立数据库，采用SPSS17.0软件行统计分析。计数数据用例数（百分比）列出，进行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）描述，进行独立样本t检验；采用多因素Logistic回归分析探究影响因素；p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1. 394例患者基本情况。394例患者中男162例，女232例，年龄60～85岁，平均70.28±9.07岁。详见表1。

2.患者就医意愿与行为调查结果。394例患者中仅35.03%表示“愿意”向下转诊，64.97%的患者表示“不愿意”。详见表2。

表2 患者就医意愿与行为调查结果

3.患者不愿意向下转诊的主观原因。256例不愿意向下转诊患者主观原因调查中，以不信任医务人员技术、担心病情反复为主，构成比分别为37.50%、30.86%。详见表3。

表3 患者不愿意向下转诊的主观原因

4.患者心理弹性及自我效能评分。394例患者CDRISC分值范围19~83分，平均56.62±16.86分，中位数54分；SECD6分值范围2.4~9.2分，平均6.04±1.89分，中位数5.9分。详见表4。

表4 患者心理弹性及自我效能评分（分）

5.影响康复期老年慢性病患者向下转诊意愿的单因素分析。单因素分析显示，慢性病数量≥3、无基层就诊经历、不知晓分级诊疗制度、不知晓差异性医保报销制度、对各级医疗单位功能认知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分的患者“不愿意”向下转诊比例更高（p＜0.05）。详见表5。

表5 影响康复期老年慢性病患者向下转诊意愿的单因素分析[n(%)]

6.影响康复期老年慢性病患者向下转诊意愿的多因素Logistic回归分析。将单因素分析中有影响因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，不知晓分级诊疗制度、对各级医疗单位功能认知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下转诊的独立性影响因素（p＜0.05）。详见表6。

表6 影响康复期老年慢性病患者向下转诊意愿的多因素Logistic回归分析

讨论

2015年9月，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[6]（下文简称《指导意见》）中强调“建立健全分级诊疗的保障机制”，要求“以基层为重点完善分级诊疗服务体系”，并提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式。但由既往现状调查研究可知[7-8]，虽然分级诊疗制度推行取得一定成果，但仍存在一定问题，整体上并没达到预期效果。本研究调查也发现，394例老年慢性病患者仅56.10%表示知晓国家正在推行分级诊疗制度，表明该类人群对分级诊疗制度知晓度仍不高，提示各级医疗单位或相关机构仍应加强分级诊疗制度宣传。本研究中72.34%的患者有基层就诊经历，但主观意愿上仅38.83%的患者愿意首选基层医疗单位就诊，虽然本研究未就这一结果展开原因分析，但仍提示多数患者更倾向大医院就诊，群众就医意愿和行为仍有待科学引导。杜进林等[9]对深圳市居民调查发现，仅29.5%居民意愿首选社区康复服务中心或街道医院就诊，与本研究结果有相似之处。

“双向转诊”是落实分级诊疗制度的核心环节之一，但就现状而言，仍存在“上转容易下转难”的倾向，如刘洋等[10]对大连市某三甲医院300名老年患者调查显示，55.0%的患者不愿意下转到基层医院治疗。本研究调查显示，64.97%的患者表示不愿意向下转诊，提示三甲医院康复期老年慢性病患者向下转诊意愿偏低。进一步对不愿意向下转诊患者进行主观原因调查，发现主要为患者不信任基层医务人员技术、担心病情反复。这一结果提示，一方面，基层医院应加强人才队伍建设及宣传，提高医疗卫生服务能力，以赢得患者信任，这有赖于政府加大基层医疗单位财政投入、基层通过相关制度改革（如薪酬制度、职称评定等）留住人才、优秀人才主动加入基层建设等多方面共同努力；另一方面，综合医院应加强宣教，提高康复期慢性病患者对自身病情认知水平，让患者通过规范用药、改善自身生活习惯等方式控制病情，同时应保持良好心态、缓解焦虑情绪，避免盲目担心病情进展或反复，而无实际行动。

本研究经多因素Logistic回归分析发现，不知晓分级诊疗制度、对各级医疗单位功能认知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下转诊的独立性影响因素。逐条分析原因，患者熟悉分级诊疗制度的内涵及目的、了解医疗卫生资源合理应用的意义是保障分级诊疗制度顺利实施的先决条件，患者在不知晓分级诊疗制度下，其就医意愿和行为因缺乏科学引导，更容易受主观因素影响，故更容易表现出不愿意向基层转诊的态度。这一现象提示，三甲医院作为分级诊疗制度政策的参与者，应重视医务人员及患者分级诊疗培训或宣教，让医患双方都能对分级诊疗制度有一定认知，结合相关政策和优惠，鼓励并引导患者接受向下转诊。早在《指导意见》中已明确各级医疗单位功能定位：如城市三级医院主要提供急危重症、疑难杂症的诊疗服务；二级医院主要接收三级医院转诊的危重症稳定期、急性病恢复期、术后恢复期病人；基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者等提供诊疗服务。患者在不知晓各级医疗单位功能定位情况下，可能误认为大医院优质医疗资源更集中，自己只有在大医院才能获得更好诊疗，甚至存在“贵即是好”的思想误区，刻意追求高收费、高水平医疗服务，故不愿意向下转诊。这一结果提示，一方面应加强各级医疗单位服务功能定位的宣传，纠正患者错误认知，改观对基层医院态度；另一方面，应重视基层医院学科建设、医疗技术等综合服务能力的提升，让患者能感受到来自基层医疗单位的优质服务，从内心接受向下转诊。心理弹性指个体面临外界环境变化或应激源时的反应状态或适应能力，既往报道指出，老年人心理弹性越高，意味着适应能力及抗挫折能力越强，对患者良好的健康状态有积极意义[11]。老年患者心理弹性越低，意味着出现环境改变或应激源时更容易产生负性情绪和心理压力，适应能力下降，因此患者在面对向下转诊需要时，容易出现不配合情况。这一结果提示临床，应重视康复期老年慢性病患者心理状态及抗压能力评估，必要时给予针对性干预，以提高患者转诊配合度。景翔等[12]报道指出，心理弹性是影响山东省农村老年住院患者向下转诊意愿的因素，支持本研究结果。慢性病自我效能指慢性病患者对自身健康及生活状态的自信水平，其水平越高，往往意味着患者解决问题、疾病自我管理的信心及能力越强，对患者健康有积极意义[13]。相反，自我效能越差的慢性病患者，在面临各种困难或问题时，自信心不足，缺乏主观能动性，更容易出现负性情绪[14]，因此向这类患者提出向下转诊时，其更容易持怀疑、不确定态度，既不相信自我管理能力，也不信赖基层医疗水平，故不愿配合转诊。这一结果提示临床，应重视老年慢性病患者疾病认知及自我管理能力培养，促进其养成健康行为习惯，从而提高患者自我效能，让患者相信自己向下转诊后仍有信心和能力进行自我管理、并战胜疾病。

综上所述，某三甲医院康复期老年慢性病患者向下转诊意愿偏低，其中患者对分级诊疗制度、各级医疗单位功能认知状态以及自身心理弹性、自我效能水平是影响向下转诊的独立性因素，临床应重视相关因素评估，并及时进行相关指导或干预，以促进双向转诊制度顺利落实。