手术收费管理常见问题及对策

□ 胡晓霞 HU Xiao-xia 余佳妍 YU Jia-yan 杨伟英 YANG Wei-ying 方芳 FANG Fang

近年来，医疗收费问题越来越引起社会大众的关注。目前，医疗费用管理和医疗收费行为仍然存在着诸多问题，严重影响了医疗机构声誉和患者利益。面对逐年加剧的行业竞争和日益严峻的社会形势，如何做到规范、合理、合法收费，是医院管理方面的一个重大难题。手术收费涉及项目繁多，如果没有完善的管理体系和收费流程，极易发生手术收费的差错，造成多收或漏收现象，且收费问题极容易造成患者的不满。为加强手术室的收费管理工作，提高手术收费的规范性、合理性。维护患者利益，减少投诉纠纷的发生，我院手术室对收费流程进行了完善和优化，并借助“手术收费提醒框”智能工具，取得了较好的效果，值得业内推广。

手术收费中存在的主要问题

1.手术项目繁多，项目内涵繁杂。我省的手术收费项目有2500余项，项目繁多，内涵复杂。我院的手术收费工作由巡回护士担任，巡回护士的工作本就繁重，加之物价政策和收费项目内涵、除外内容、备注说明等界定很繁琐，且时常修订更新。尤其是涉及多学科协作、同时进行的多切口手术的收费界定更为复杂，收费人员对医疗收费政策理解不透彻，易导致手术收费差错。

2.手术收费流程和核查机制不健全。(1)巡回护士术中在收费清单中记录医生的手术名称及可收费材料，待手术结束后在收费系统中记账，并未让洗手护士参与其中，其实洗手护士可以在确认手术名称、可收费耗材收费是否遗漏等事项中起到非常重要的作用。(2)沟通桥梁缺失，各巡回护士收费时遇到的问题没有渠道沟通与反馈，使得相同的收费错误问题反复发生，科室物价员的设置势在必行。(3)手术费用核查时缺少可查看的依据，手术记录查询权限的限制给手术室核查费用带来一定的难度。

3.手术记录欠规范。医院每天手术量有近200台，手术连台接台节奏较快。医生在完成一天手术之后进行手术记录书写时，难免因记忆混淆存在记录不完整的现象。其次，有时手术记录者为手术一助，而非主刀医生，也会存在因沟通和书写习惯的偏差导致手术记录欠规范。造成手术名称、记录和收费的不统一，为将来的物价、医保检查和患者纠纷埋下隐患。

4.手术耗材收费压力大。随着外科手术量的不断增长，手术中使用的设备和耗材也与日俱增。由于耗材名称相同，规格型号近似，价格不一致的有很多，科室计费人员如果没有仔细核对所用耗材，极易出现耗材的领用和计费不一致现象。如手术缝线、内固定材料等。手术室的耗材收费和进销库的管理工作压力较大。

对策

1.科学合理安排收费培训工作。结合工作中亟待解决的物价收费问题，以及医保稽核已发现的违规问题，系统、有针对性地确定科内培训目标，制定培训计划，安排培训内容，分析差错原因、典型案例分享、跟踪培训结果。

2.手术室物价员的设置和职责。指定2～3名有责任心、大专以上学历的业务骨干担任科室物价员，安排到医院物价管理部门进行重点培训和学习，主要负责手术室的收费指导、监督管理和沟通联络工作。

3.明确手术收费工作流程和各岗位职责。术前、术中、术后所包含的各具体环节，以及主刀医生、巡回护士、洗手护士、耗材管理员、物价员等各环节中相关岗位的具体职责，详见图1。

图1 手术收费流程图及岗位职责

4.建立收费沟通群和设立收费核查记录本。通过建立手术室收费沟通群和收费核查记录本（记录手术日期、病人姓名、住院号、错误项目名称、错误类别、错误金额、保存者、记账者等相关内容），由科室物价员每天对全部手术患者的收费进行复核，发现问题及时反馈在沟通群中，相互监督、层层把关，确保手术收费的合理、规范。每月汇总错误收费，录入到收费核查记录本内，以便日后对数据进行分析。

5.规范手术名称、记录、收费三统一管理。运用闭环管理的理念，在医生、信息中心和手术室三方协同配合下，实行手术收费三方核查（保存者、记账者、核查者）的方法规范手术名称、记录、收费三统一管理。即医生在手术结束后及时准确地完成病历的手术记录书写，信息中心配合将电子病历查询功能链接至手术收费系统，手术室各巡回护士根据收费项目反查电子病历的手术名称、手术过程记录三者的一致性。发现问题及时与手术医生沟通提醒，并在科室收费沟通群内反馈，每月由科室物价员汇总录入到“病历核查问题记录本”（手术日期、住院号、病人姓名、主刀姓名、实际收费情况、病历书写错误内容、登记人、是否告知医生）上交物价管理部门，便于跟踪核查整改落实情况。

6.新增手术收费辅助提醒功能。在手术收费系统中增加 “手术费用提醒维护”功能，由手术室物价员通过该菜单将常用手术项目的除外内容，特别说明以及注意事项等维护到系统内。例如：收费系统输入手术项目“肠粘连松解术”时，提示框就会显示“仅限于多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内再次手术”。以方便巡回护士在收费执行时，直观提醒收费风险点，有效降低收费差错发生率。大大加强了医院的收费监管能力和价格管理的信息化、精益化水平[1]。

7.新增耗材未提取的防呆功能。我院手术室已实现可收费耗材的条码追溯管理。耗材收费均可通过刷条码录入，录入后的耗材一旦未被提取，在记账时即可弹出对话框提醒该材料未收费，在耗材收费管理中起到了较好的防呆作用。

结果与分析

通过上述改进措施的实施，医院手术收费管理工作得到明显改善。收费流程优化后，手术室物价员内部自查发现收费差错率下降了16.78%；每月医保主管部门审核反馈的医保违规扣罚金额平均下降了27.2%；手术室收费相关投诉实现零投诉。

精准多样化培训、强化工作职责、优化收费流程、收费问题实时监控及行之有效的沟通协作是手术收费管理的必要手段。手术收费管理工作的规范及整改，不但有效降低物价医保违规风险，还对提高患者满意度、树立医院良好社会形象起到了显著作用。但手术收费管理是一个持续改进、不断完善的过程，因此，医院手术室要不断追求新的管理方式和管理目标，提高收费管理质量。进一步加强信息化建设，将不合理、不规范收费控制在萌芽状态[2]。