时机理论干预在鞘内给药镇痛病人管理中的临床研究 *

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历，疼痛病人遭受生理侵害的同时，也面临着焦虑、抑郁情绪等心理痛苦及社交退缩及机体失能。1986 年WHO 推出3 阶梯镇痛后此模式在全球范围内逐渐普及，但该模式仍存在不良反应大、药物耐受等问题，尤其对于难治性癌痛及顽固性疼痛效果不佳，而《难治性癌痛专家共识(2017)》指出，癌症病人爆发痛高达33%～95%，10%～20%癌痛病人为难治性癌痛，因此近年来介入镇痛成为发展的新趋势。鞘内镇痛是指利用鞘内输注系统(intrathecal drug delivery systems, IDDS) 将药物泵入蛛网膜下腔，通过脑脊液循环对大脑及脊髓产生直接镇痛作用，该方法镇痛作用确切且起效快，不良反应较少，临床主要应用于治疗难治性癌痛及顽固性疼痛。带泵病人的管理、健康教育及随访会影响其镇痛效果及生活质量。目前选择鞘内镇痛的病人数量不断增加，但相关的干预性研究较少，因此需要进一步探究不同干预方式对鞘内镇痛病人的应用效果。时机理论 (timing it right, TIR) 由Cameron 于2008 年提出，将疾病发展分为诊断期、稳定期、准备期、调整期及适应期，医护人员根据不同阶段病人治疗与护理的需求，给予针对性的专业知识、健康教育及情感支持，促使其身心及社会功能恢复。目前该理论在酒精依赖及慢性心力衰竭等群体中应用并取得较好效果，其干预机制符合鞘内镇痛病人照护需求但尚未在该人群中应用。为提高带泵病人生活质量，促进其身心及社会功能恢复，本研究基于时机理论对带泵镇痛病人展开干预，现报道如下。

总之，基于碳氟键断裂或活化的硼化反应作为新的氟化学和硼化学的交叉研究领域正日益引起人们的关注，新反应、新方法也层出不穷。我们相信将碳氟键的惰性与硼酯基团强大的反应能力相结合，一定会为药物的后阶段修饰策略 (the late-stage drug modification) 提供强有力工具。钯或铁催化的芳基氟的硼化反应[12]发表在Organic Letters, 2018, 20, 5564上，铜催化的偕二氟烯烃的硼化反应[14]发表在Organic Letters, 2017, 19, 3283上。该两项工作得到了国家自然科学基金和中国科学院有机氟化学重点实验室开放课题的支持。

大丫说，她让老K给骗惨了。是在文革的时候，老K把小秃子领到一个空房子，在水泥地上骗奸了她。以后又有了好几次这样的事。然后老K把她给蹬了。一夜工夫，小秃子剩下的头发全都掉光了，丑透了，总戴个头巾。后来，小秃子做了一个假发套，当妓女了，被抓过多次。你说，这不都是老K造的孽吗？

方 法

1.一般资料

本研究已通过内蒙古医科大学附属医院伦理委员会的伦理审核(2021089)，病人知情并同意参加本研究。便利选择2021 年1 月至2021 年6 月在疼痛科选用植入鞘内泵治疗的慢性疼痛病人64 人。本研究正式开始之前进行了预实验，结合样本量计算公式及预实验结果经计算每组需28 例，共56 例，考虑10%的失访率，需样本量62 例，每组31 例，最终样本量符合要求。采用随机数字表法将分为对照组（常规管理）32 例和观察组（对照组基础上实行基于时机理论的干预）32 例。

特色小镇的繁荣开辟了道路方向，体育产业的崛起提供了资金支撑，旅游产业的郁勃创造了融合的机会，这都对体育特色小镇的建设起到了极大的推动作用，为体育特色小镇的长远发展奠定了物质文化基础。体育产业不再是一种孤立的产业形态，通过“体育+旅游”模式打造出的体育特色小镇，融合了新技术、新业态，体育产业跨界融合的创新载体，是体育特色小镇的核心发展模式，也是推进供给侧改革的有效处方。体育特色小镇的构建为各项产业跨界融合提供了借力点，为破解城乡二元结构提供了有益的探索方式，为新型城镇化建设提供了新思路，为未来体育的发展发挥了重要的行为导向作用。

（1）成立研究小组并制作健康教育手册：由科主任、护士长、疼痛医师、主管护师3 名及护理硕士研究生2 名共8 人组成本研究干预小组，为病人提供线上答疑、健康教育、并进行资料收集及随访工作，除在读硕士研究生以外，其余所有课题组成员均有≥10 年的疼痛科工作经验。由护士长带头编制《鞘内给药镇痛居家健康教育手册》、制作鞘内给药镇痛健康教育视频并经过2 名主任医师审核后选择小学、中学及大学学历病人或家属阅读后根据其意见进行调试后投入使用。研究开始前由科主任及护士长对课题组成员进行累计共36 课时的课题培训，所有成员均考核通过以熟悉掌握时机理论、鞘内给药镇痛、远程照护等知识。

排除标准：①药物成瘾或依赖病人；②存在药物输注系统植入禁忌证如脑部及椎管病变、严重的全身或局部感染、菌血症或脓毒血症、凝血功能不佳等；③心理状态不稳定；④不愿选择鞘内镇痛方式治疗；⑤同时参与其他科学研究；⑥自然脱落而失访，无法进行干预、观察及无法收集结局指标的病人。

2. 方法

对照组：采用疼痛科常规诊疗和护理，入院后由责任护士执行“一对一”护理模式，包括疼痛专科护理、围术期常规管理及院外随访：病人入院时给予口头健康教育及发放健康教育手册等宣教资料；围术期给予病人鞘内输注系统植入术常规专科护理，给予病人围术期饮食、活动、用药的健康指导；术后医师根据病人术前用药情况及自身状况，调整镇痛泵各项参数，术后鞘内泵内药物剂量的配置严格按照病人术前吗啡的使用剂量换算，根据不同病人的疼痛部位、疼痛性质以及爆发痛发生情况，设定自控追加剂量，并通过观察镇痛效果逐步滴定使用剂量，以疼痛评分控制在1～3 分为佳；护理人员密切观察病人呼吸、循环状况，及时发现并处理呼吸抑制、恶心呕吐等常见并发症；妥善固定并保持管道通畅，观察伤口渗血渗液情况，积极预防术后并发症，给予病人心理护理，引导病人缓解压力、释放情绪，减轻其焦虑情绪；出院前告知病人及家属用泵的注意事项、准确用药的重要性及定期随访的必要性，使病人掌握鞘内镇痛系统的简单使用及维护方法，建立微信群并督促其积极配合社区护士完成病人家庭访视，常规电话随访，告知病人药物将尽时通过提前预约就诊，节省治疗时间及保证用药的连续性。病人出院后3 个月，由专人进行电话随访并收集资料。

（1）疼痛程度采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分进行评估，0 为无痛，10 为剧烈疼痛，评分越高说明病人疼痛程度越严重。

（2）慢性疼痛接受度问卷 (chronic pain acceptance questionnaire-8, CPAQ-8)：使用辛程等汉化的慢性疼痛接受度问卷，包括活动参与与疼痛意愿2 个维度，每个维度4 个条目，采用Liker7 级评分，每个条目评分为0～6 分，总分0～48，分数越高代表病人越能接受疼痛的影响。

4.平均初生体重。采用人工授精为（1.726±0.16）kg/头，采用自然交配为（1.718±0.21）kg /头，差异不显著（P﹥0.05）。

纳入标准：①需要植入鞘内泵给药的病人；②年龄≥18 岁且有良好的理解及表达能力；③积极参与计划制定并可以接受微信随访；④预期生存期≥6个月。

（2）制定干预方案：以“时机理论”“护理”为关键词，进行文献检索与回顾，同时结合本研究干预对象的特殊性，基于时机理论5 个阶段将本研究干预方案划分为诊断期（病人入院至确定手术前，约入院后3～5 天）、稳定期（围术期，约入院后5～7 天）、出院准备期（从药物剂量调整结束至出院前，约入院后7～10 天）、调整阶段（出院后20 天至1 个月）与适应期（出院后2～3 个月），针对病人入院后不同阶段的诊疗需求及心理状态，经过小组会议确定针对性的干预措施，经2 位高级职称专家审核后形成最终的干预方案。具体干预措施见表1。

采用Mann-Whitney检验进行数据的组间比较，干预前对照组与观察组病人VAS 评分差异无统计学意义，干预3 个月后观察组VAS 评分明显低于对照组（＜ 0.01，见表3）。

3.观察指标

于干预前、干预后3 个月选取下列指标对观察组与对照组的病人进行资料收集。

4.3 TOFD易受外界环境影响，产生噪音，生成不良的图像，如电压不稳，磁场影响，外界震动及外界电焊施焊等因素，但相控阵不易受到外界的影响，所以相控阵易使用在外界因素较多的施工区域。

观察组：在对照组基础上实行基于时机理论的护理干预，具体实施步骤如下：

（3）采用日常生活活动能力量表 (activity of daily living, ADL) 测评病人的生活质量，该量表涵盖大/小便控制、进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、平地行走45 米、上下楼梯等10 个项目，总分0～100，评分越高说明病人生活质量及自理能力越高。

4. 统计学分析

观察组有2 人因退出研究而失访。本研究共纳入男性病人38 人，女性病人24 人，平均年龄(60.0±6.6) 岁，学历以中学为主(43.5%)，疾病类型主要为癌痛(69.3%)，两组病人一般资料差异无统计学意义（见表2）。

结 果

1.两组病人一般资料比较

2.两组病人VAS 评分比较

（3）干预的实施：基于时机理论的干预方案共5 个阶段，其中前3 个阶段为院内干预，后2 个阶段为院外干预。院内干预主要基于健康教育手册与视频，由课题组成员及责任护士进行一对一干预，院外干预主要由课题组成员进行，包括电话随访（研究生完成），微信群答疑及知识讲解等（医师及课题组中级职称护士完成）。前1 个月每周电话随访1 次，第2 个月每2 周电话随访1 次，3 个月及以后每月电话随访1 次。微信群内答疑做到及时准确，每月2 次进行鞘内给药镇痛的知识及居家护理宣教直播（主任医师及护士长完成）。

3.两组病人干预前后疼痛接受度评分比较

分别采用配对检验和两个独立样本的检验进行两组病人干预前后疼痛接受度评分比较，干预前对照组与观察组病人疼痛接受度各维度及总分比较差异无统计学意义，干预3 个月后观察组疼痛接受度总分及各维度评分高于对照组（＜ 0.01，见表4）。

4.两组病人日常生活活动能力评分比较

采用两独立样本的检验进行两组病人干预前后生活活动能力比较，干预前对照组与观察组ADL评分比较差异无统计学意义，干预后观察组评分高于观察组（＜ 0.01，见表5）。

讨 论

1.基于时机理论的综合干预能有效降低鞘内镇痛病人的疼痛程度

本研究结果显示，干预前两组病人的VAS 评分差异无统计学意义，干预后3 个月后观察组VAS评分明显低于对照组，说明基于时机理论的管理方案能够有效减少鞘内镇痛病人的疼痛程度，与张丹丹等研究结果类似。分析原因，本研究基于时机理论构建了一整套鞘内镇痛病人的综合干预方案，分别于病人入院后、术前术后以及出院后，根据其需求特征及疾病特点给予了针对性的照护并对其情感认知及自我照护能力进行解析和重构，从而实现了个体化照护与病人“身心社灵”四位一体的康复。在控制疼痛方面，时机理论的护理干预通过不同阶段的健康教育，如稳定期侧重于病人围术期的疼痛管理、药物稳定输入的观察、镇痛效果自我评估实现病人围术期疼痛评分的降低；而调整期与适应期则侧重于病人回归日常生活后镇痛泵的使用与居家自我护理的生活化。疼痛管理是家庭照护者管理疼痛的主要负担，但其面临着恐惧与知识缺乏及沟通不畅等问题，从而导致病人居家疼痛管理不佳。因此，本研究同时注重对照护者的早期健康教育，提高照护者居家疼痛管理知识水平，促进其与病人的沟通，也有利于提高病人疼痛的控制水平。

所谓“创造”，按其本意，意味着从无到有，不依赖任何前因而凭空产生出了超越既有经验的新因素。新创造物与既有物应有着本质差异，因此无法被归入之前的类别之中。“创造”曾被认为是上帝的特权，随着人文思潮兴起，人的创造能力得到了确认和强调。在艺术史上与此对应的是，文艺复兴前所盛行的是写实倾向的宗教画，艺术被定位于忠实地反映自然或为宗教教化服务，并默认了对人创造性的压制；而文艺复兴之后的艺术史历程可以看成是对人的创造能力不断肯定和解放的过程。在现代派之后的当代艺术更明确把“创新”和“突破”作为核心目标和取向。

2.基于时机理论的综合干预能提高鞘内镇痛病人疼痛接受度

接纳与承诺疗法 (acceptance and therapy therapy,ACT) 是新兴起的第三代认知行为疗法的新浪潮，在疼痛管理领域中形成了接纳与承诺模型，其核心成分为接受，该疗法不是控制病人的疼痛症状，而是关注因疼痛而带来的负面情绪，包括病人身体、心理、社会以及生活质量等方面产生的一系列不良影响。既往国外研究发现，疼痛接受度与病人疼痛程度呈负相关，只有疼痛得到有效控制，病人的心理灵活性才会提高，生活质量才有有效提升，同样，提升病人的心理灵活性，疼痛症状的控制才更理想。而我国针对此类关于疼痛病人心理灵活性的研究尚处于初级阶段。本研究通过对观察组采用基于时机理论的护理干预，与对照组相比，观察组疼痛接受度总分及各维度评分明显升高。分析原因，本干预除了通过降低病人疼痛程度促进其生理恢复以提高病人疼痛意愿外，在调整阶段与适应期还侧重对病人认知与情感重建，提升疼痛接受能力，积极协助病人克服病耻感回归正常社会生活，促进其自身社会融合并提高其社会参与意愿，从而实现疼痛意愿与社会参与意愿的交互作用。

3.基于时机理论的综合干预能改善鞘内镇痛病人日常生活活动能力

本研究对干预组采用了基于时机理论的综合干预，研究结果显示，观察组相对于对照组ADL 评分明显增高，与胡沿每的研究结果类似。分析原因，本研究干预的5 个阶段均对病人的自我照护能力进行针对性的分析与干预，早期病人入院进行针对性评估及鼓励做力所能及的自我照护，到病人术后初试镇痛泵后自主探索及主动帮助病人应对出院后自我照护不足，逐渐实现了其照护由依赖到辅助下完成的转变。日常生活活动能力涵盖进食、洗澡、修饰、穿衣等10 个方面，覆盖有生理、心理、社会等构面，因此本研究中不仅重视病人镇痛泵治疗相关的健康教育，还积极促进病人与家属及其他病人交流，鼓励其回归社会与注重心理建设，从而实现干预组病人ADL 水平的提高。

综上所述，基于时机理论的综合干预有效降低病人VAS 评分，提高了病人疼痛接受度，促进其日常生活活动能力的改善，值得进一步推广。但本研究中样本量较小，随访时间较短，今后研究中可增加样本量及采用多点随访以拓宽研究结论的可靠性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。