高电压脉冲射频联合奇神经节药物毁损治疗阴部神经痛临床观察*

阴部神经痛是指发生在会阴部周围组织器官以疼痛为主要临床表现的一组疾病。目前涉及到会阴部器官的各学科均对阴部神经痛有本专业的定义与治疗方法，但前提是临床检查、化验有明确的原发性疾病。但还有部分会阴部疼痛是找不到明确病因的，其临床表现多有神经病理性疼痛的特点，疼痛科多将其归为原发性阴部神经痛 (primary pudenda neuralgia)。阴部神经痛目前没有相关报道其具体发病率，但在临床诊疗中这一类病人并不少见，而且由于社会文化的影响，实际发病人数应该远高于就诊人数，性别差异女性显著多于男性。疼痛严重影响病人的日常生活，多数病人前期就诊于盆腔器官所属各科室，但治疗效果往往不理想，如何最大程度的减轻疼痛从而提高生活质量，是目前治疗的重点。

阴部神经痛目前国内外文献报道都没有确切有效的治疗方法，临床治疗包括口服药物、神经阻滞或射频、奇神经节药物毁损以及脊髓电刺激植入等。药物治疗效果不佳的病人，神经射频是首选的微创介入方法，但有效率临床差异较大。奇神经节药物毁损是治疗阴部神经痛的一种传统有效的方法，临床治疗短期效果确切且安全。脉冲射频治疗在不断总结治疗经验及创新的过程中，其治疗效果随着射频治疗参数的不断总结调整也在不断的提高，因此阴部神经脉冲射频也是目前治疗阴部神经痛的一种主要治疗方法。我科在总结前期病例治疗经验的基础上，开展了在超声引导下阴部神经高电压脉冲射频联合C 形臂引导下奇神经节药物毁损治疗阴部神经痛，取到较好的治疗效果，现报告如下。

方 法

1.一般资料

本研究已通过内蒙古医科大学附属医院道德伦理委员会的伦理审核(WZ2021032)。所有病人或其家属均知情同意并签署知情同意书。选取2020 年1月至2021 年3 月在内蒙古医科大学附属医院疼痛科住院并符合纳入标准的阴部神经痛病人12 例，男性1 例，女性11 例，年龄55～83 岁，平均年龄73.5 岁。疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS)评分5～9，NRS 平均评分7.2，前期口服药物普瑞巴林或加巴喷丁治疗均效果不佳或不耐受，平均药物治疗时间5.5 月。12 例病人均依据会阴痛诊断标准确诊，疼痛部位均为一侧会阴部，且术前阴部神经阻滞均可明显降低病人的疼痛程度。12 例病人一般资料包括年龄、性别、治疗前NRS 评分、病程比较差异无统计学意义。

纳入标准：阴部神经痛诊断明确；入院前药物治疗等其他治疗手段效果均不理想；无盆腔器官的器质性病变。

排除标准：严重器官、系统疾病不能耐受手术者、不能有效沟通者、精神异常以及术前抑郁量表评分属于重度抑郁者。

2.仪器与耗材

多功能心电监护仪（GE B450 型），射频消融治疗仪（COSMAN RFG 4 型），一次性使用射频穿刺针(CC10521-P)，彩色多普勒超声诊断仪(LOGIQ e)，移动式C 形臂X 光机（飞利浦BV Endura）。

6 月随访时评价临床疗效为优、良、差的病人11 例，无效1 例，有效率为92%。

3.治疗方法

病人入院后建立评价指标记录表，分别于治疗前、治疗后1 天、1 周、1 月、3 月、6 月记录各评价指标数据，出院后由主治医师定期门诊随访并记录相关指标。

12 例病人治疗过程中1 例发生皮下血肿，术后经局部压迫好转。3 例病人在术中逐渐增加场强的过程中有心率加快及下肢不适症状，经缓慢增加场强均顺利完成手术。术后1 周回访均无不良反应发生，也验证了治疗的安全性。

很多看过嘉琪跳舞的人都称她是“天才”，嘉琪却直言：“我刚开始跳舞的时候，真的很笨。一个最简单的舞蹈动作，老师一教，别的同学就会了，我却手脚僵住，整个人愣在了那里，像一个木偶娃娃。”她说上课时，最害怕听到老师说给大家10分钟的时间练习，一会一个一个到前面来跳。“一个，一个，听到这四个字，我慌的手心直出汗。”为了练出肌肉的震动感，才7岁的小女孩，却跟着成年舞者一起做俯卧撑，甚至举哑铃练体能。“累到快哭了，但老师一喊名字，就马上爬起来，咬着牙接着练习。”

4.评价指标

入院时12 例病人均为中重度疼痛，治疗后各项指标均较治疗前好转，术后各时间点NRS 评分均较治疗前明显降低(＜ 0.05)，治疗后1 天轻度疼痛3 例，重度疼痛1 例，其余疼痛评分0 分。功能障碍治疗前后比较明显改善(＜ 0.05)，抑郁量表评分术后各时间点均较治疗前明显降低(＜ 0.05)，表明高电压脉冲射频联合奇神经节药物毁损治疗可有效降低阴部神经痛病人的疼痛程度，改善功能障碍以及抑郁状态（见表1）。

1) 由于PVC价格便宜，可通过添加多种配合剂提高耐温、阻燃、耐油、耐酸碱腐蚀等性能，在电缆绝缘材料中得到了广泛的应用[12]。普通PVC绝缘的仪表电缆导体长期允许工作温度为70 ℃，短路热稳定允许温度为160 ℃。在添加了相应的耐热性增塑剂后，导体长期允许工作温度可达90 ℃和105 ℃。在低温时，PVC绝缘的电缆易变硬、发脆，PVC绝缘的电缆不宜在低于-15 ℃的环境下使用。由于含有卤素，在燃烧时会产生浓厚的有毒黑烟，不满足低烟、无毒场合的使用，绝缘层可以采用无氯阻燃化合物(HFFR)替代[13]。

12 例病人均需术前行阴部神经阻滞诊断性测试治疗，病人表述为疼痛50%以上缓解视为有效，常规术前准备，签署知情同意，重点交代病人术中及时准确的表述测试感觉部位。

5.统计学分析

本研究结果显示，病人治疗后各时间点疼痛程度均较治疗前明显好转。术后6 月随访时间点依然显示肯定的治疗效果，相较于既往报道单一治疗方法疗效在3 月以后可能出现的疗效减退，联合治疗的作用维持时间进一步延长，伴随疼痛出现的功能障碍及抑郁情绪随着治疗后疼痛的缓解均明显得到了改善，提升了病人的生活质量。

核磁共振成像仪（MRI）运行成本主要包括：固定成本和变动成本。固定成本包括设备折旧、房屋折旧；变动成本包括人员工资、耗材费、电费以及管理费用［3］，具体如表1所示。

结 果

1. 治疗前后各观察指标比较

采用NRS 评分比较病人治疗前后各时间点的疼痛评分，0 分代表无痛、1～3 分代表轻度疼痛、4～6 分代表中度疼痛、7～10 分代表重度疼痛。并依据NRS 评分变化将疗效分为4 个等级，优：NRS 评分降低大于75%，良：NRS 评分降低介于50%～75%；差：NRS 评分降低介于25%～50%；无效：NRS 评分降低＜ 25%。采用汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton depression scale, HAMD) 评估病人抑郁程度，评分由低到高表示焦虑抑郁状态由轻到重。疼痛障碍指数 (pain disability index, PDI) 对病人治疗前后功能障碍程度进行评分，分数由低到高表示病人功能障碍由轻到重。

教师：把30个学生分成6组，每组5名同学，学生自己定组长。准备各种类型的电阻若干，万用表若干块。教师用项目教学法，以生产实例的方式提出任务，学校维修小组需要一批电阻，教师列出物料清单和学习任务。

门口有一辆火红色的“马6”泊在停车线内，那便是白丽筠的座驾。我见不是传说中的宝马，冒傻气地问，这不是你的车吧？白丽筠错会了我的意思，信誓旦旦地说，当然是我的。我由此知道了，世间许多口舌都是捕风捉影，不可不信，也不可全信。

2. 不良反应发生情况

入手术室常规开放静脉，心电、血氧、血压监护，取俯卧位，臀部垫高，常规消毒铺巾，无菌低频凸阵超声探头横断面扫查坐骨切迹外侧边界，探头逐步向尾侧移动，坐骨逐渐表现为呈连续高回声的线影，寻找阴部管，其下方为阴部神经，探头内侧皮肤局麻，22G 射频穿刺针于探头内侧进针，沿阴部内动脉前行并突破骶结节韧带（见图1），连接测试电极微调针尖寻找异感，当0.1～0.5 V 电压可诱发病人原疼痛部位异感或疼痛时确定射频位置，设定温度 42℃，频率 2 Hz，脉宽 20 ms，场强为 45 V开始，依据病人耐受程度逐渐增加到75 V 以上开始计时，10 分钟结束。射频结束后拔针，原体位C形臂机定位骶尾关节，局部麻醉后5 ml 注射器针头后正中入路经骶尾关节到达骶尾关节前方，回抽无血无脑脊液注入造影剂1 ml，经C 形臂验证造影剂扩散位置满意后（见图2），注入1 ml 局部麻醉药，3 分钟后注入无水乙醇1 ml，观察无不良反应后生理盐水0.1 ml 推注退针，无菌敷料覆盖穿刺部位。

讨 论

口服药物依然是目前治疗阴部神经痛的基本治疗方法，钙离子通道阻滞剂是首选一线药物，辅以抗抑郁药物，可取得一定的治疗效果，但仍有部分病人药物治疗收效甚微。继续行理疗、神经阻滞等也并无明显的长期疗效，治疗过程中没有控制的疼痛以及躯体功能障碍会让病人逐渐产生心理上的负面情绪，进而逐渐产生抑郁，并严重影响日常生活。

本研究中采用的神经介入治疗是目前公认的治疗阴部神经痛效果比较确切的治疗方法，在骶神经脉冲射频、阴部神经脉冲射频、奇神经节脉冲射频或药物毁损、脊髓电刺激、骶神经电刺激等治疗方法中，考虑兼顾治疗交感及副交感责任中枢的思路，以及病人的经济承受能力，前期临床治疗中采用阴部神经脉冲射频联合奇神经节药物毁损证实为一种较为有效的治疗方法。

阴部神经起至S-S神经前支，走行中依据发出前后依次分为肛神经、会阴神经、阴茎背神经（女性为阴蒂背神经）。神经脉冲射频治疗阴部神经痛在既往临床中也已经证实可以收到较好的疗效，但一般报道效果维持时间在8 周之内。本研究采用的高电压脉冲射频有别于传统的标准脉冲射频，依据Boxem 等的研究结果，脉冲射频时较高的场强可取得较好的治疗效果，在病人可以耐受的前提下，通过较高的场强产生的电压波动及电场活动，最大限度的调节神经的电生理活动，最大程度的缓解疼痛。而且已经成功地运用于三叉神经痛、带状疱疹神经痛等病例中，均收到了良好的治疗反馈。本组病人术中最低电压70 V，最高电压80 V，均较既往40～45 V 的治疗场强有了较大的增加，虽然部分病人在治疗初期会有心率增快以及下肢不适等症状，但通过逐步适应，所有病人均可在70 V 及以上场强时治疗10 分钟。在病人能耐受的前提下，最大程度的提高治疗效果。而且利用超声实时引导，穿刺前确定穿刺路径及目标靶点，穿刺过程可视引导，损伤较小，时间较短，保证治疗效果的同时提高了治疗的安全性。

奇神经节主要支配会阴、远端直肠、肛周、远端尿道、阴囊以及远端1/3阴道的痛觉及交感纤维。本研究通过影像引导，将神经毁损药物直接注射于奇神经节周围，以达到缓解会阴部神经痛的目的。既往有研究显示，单纯奇神经节药物毁损治疗阴部神经痛疗效持续时间达4 周。王祥等研究显示，常规脉冲射频联合奇神经节药物毁损治疗阴部神经痛，其疼痛持续缓解时间可延长至6 月。目前也有行奇神经节脉冲射频治疗者，但奇神经节解剖位置变异较大，相较于奇神经节脉冲射频作用靶点局限的不足，药物毁损作用面积比较大，对于少数解剖位置变异的病人来说，药物毁损可缩短手术时间，减少反复穿刺损伤器官的风险，保证治疗效果，适合临床常规开展。而且该治疗技术临床应用已经非常成熟，加之术中准确的影像学引导，安全性较高。

通过12 例阴部神经痛病例治疗效果的总结研究，本研究认为超声引导下阴部神经高电压脉冲射频联合C 形臂定位下奇神经节药物毁损相较于单一方法对阴部神经痛病人的治疗效果确切，且安全性可以保证，适合临床常规开展应用。但此种病例目前疼痛科就诊较少，较难收集大量病例做单中心对比研究，是本研究的不足之处，但此种联合治疗随着病例数量的积累仍然会显示出较大的疗效优势。

11月6日《文汇读书周报》2版“黄蜀芹执导《孽债》二三事”，其“她说小说我看了，打印出来上下几级一起看”，应是“……打印出来上下几集一起看”。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。