CT 引导下左右两侧腰交感神经射频热凝术后成功率的比较*

腰交感神经驱动性疾病是临床上常见的疾病，包括雷诺病、多汗症、糖尿病周围神经病变等。微创治疗是重要的治疗手段，如化学性腰交感神经调制术和腰交感神经射频热凝术。化学性腰交感神经调制术通过注射无水乙醇或苯酚实现神经毁损，但因可控性差，其扩散后产生的并发症多且严重限制了其广泛应用；腰交感神经射频热凝术是利用射频针裸端产生超过90℃的高温实现靶神经毁损的微创技术，局部热凝范围小而精确，可控性强，手术相关并发症少，且CT 引导是实现精准定位的重要辅助手段。Ding 等已在糖尿病周围神经病变中证明了腰交感射频热凝的安全性和有效性，但在临床工作中发现左右两侧穿刺的难度和成功率似乎并不一致，右侧腰交感射频时可能需要更长的手术时间和更多的CT 扫描次数，增加病人的身心负担和辐射量，反复穿刺也增加了并发症发生率。目前这一观点仍缺乏足够的证据支持。本研究首次提出CT 引导下左右两侧腰交感射频热凝的成功率间存在差异，并探究两侧成功率间的差异是否具有统计学意义，系统性分析潜在的原因，以期更好地指导临床操作，提高穿刺成功率和实现技术革新等。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过嘉兴市第一医院医学伦理委员会的伦理审核(LS2020-342)，选择2017 年5 月至2019 年8 月就诊于疼痛科因雷诺病、多汗症、糖尿病周围神经病变等交感神经驱动性疾病行CT 引导下腰交感神经射频热凝术的病人76 例，病人均行双侧手术，共行手术152 例次，左右侧各76 例次。男性35 例，女性41 例，年龄18～85 岁，体重指数 (body mass index, BMI)为(16.67～29.04) kg/m。

工作督查组应分开层次，可分为由县委干部组成的督查组，成员单位组成的督查组，纪委、组织部和县委政府督查室组成的纪律督查组，县委干部督查组重点督查指导乡镇防指工作总体部署，行政首长负责制落实情况；成员单位督查组根据工作需要，进驻乡镇开展督查、指导和协助工作。

我和阿花正忙得不可开交的时候，夏俊打来电话。我说夏课长，又要找我叙旧？他一个劲地说不好意思，说这次不是他找我叙旧，是林老板要找我叙旧。我说扯淡，林老板和我叙什么旧？他恨不得踹我两脚才出气呢。夏俊说阿坤，你不了解林老板，其实林老板是个宽宏大量的人，你误会他了。

纳入标准：①出现严重的临床症状，明显影响日常生活及工作；②药物或非手术治疗无法缓解；③拒绝开放、内镜下腰交感神经切除或无法耐受全身麻醉。

排除标准：①先天性或后天性脊柱畸形；②无水乙醇补救后足温上升仍＜ 2℃或灌注指数(perfusion index, PI)升高水平低于基线值的50%；③合并腰椎间盘突出；④单侧或双侧多节段手术。

2. 治疗方法

目前肺癌是全球发病较高的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。肺癌早期诊断不易，大多数肺癌患者在晚期时才确诊，放射治疗对患者的要求低，在杀灭肿瘤细胞的同时正常组织受照射剂量低，使患者局部控制率提高及副反应降低[7]。

3. 观察指标

手术时间、CT 扫描次数和补救率等资料均在院内影像数据管理系统中采集。手术时间定义为从完成穿刺定位至末次扫描的总耗时，即为末次序列显示时间与定位序列显示时间的差值。CT 扫描次数即从定位序列开始至手术结束的扫描总次数。补救率记为无水乙醇使用次数/总人数，成功率= 1 -补救率。对于足温升高＜ 2℃或PI 升高幅度小于基线的50%的病人，认为该侧射频未成功，并予实施无水乙醇补救。

根据左右两侧的射频成功率，采用PASS 11.0进行样本量计算，左侧成功率为85.5%，右侧射频成功率为65.8%，检验水准α = 0.05，power = 0.80，双尾检验的结果为70 例。本研究中左右侧纳入76例次。

病人入CT 治疗室，监测血氧饱和度 (SpO)、足温 (T) 和灌注指数 (PI) 等。所有的手术都由同一位具有10 年以上临床经验的疼痛科主任医师完成。取俯卧位，以3 mm 为扫描间隔，选择最佳穿刺平面。采用软件绘制穿刺路径，并确定穿刺深度和穿刺角度。随后以穿刺靶点与体表的交点为穿刺点，记录穿刺进针点与中线的距离，最后利用红外线对体表穿刺点进行标定。根据预设的穿刺路径，经椎旁间隙将21G 穿刺针穿刺至腰椎椎体前外侧缘（见图1A）。若穿刺方向与预期一致，穿刺针可继续沿预设路径缓慢推进至靶点。相反，若穿刺方向有偏差，则需CT 扫描后再次调整穿刺针。穿刺针到达靶点后，随即进行射频热凝(Baylis Medical Company Inc. Toronto, ON, Canada)前的感觉与运动试验。进行感觉试验时，将参数设定为0.1～0.5 V，频率为50 Hz，如果引起如酸痛、肿胀、麻木或刺痛等不适，则感觉试验呈阳性；运动试验的评价则采用低频电流，参数设定为0.1～0.5 V，频率为2 Hz，若引起相应节段躯干肌纤维出现纤颤或搏动，则表明运动试验为阳性。在运动和感觉试验均为阴性后进行射频热凝治疗，设定温度为95℃，持续时间为120 s，重复2 个周期。手术前后足部温差＞ 2℃或PI 升高超过基线的50%，且双足由湿冷转为温热，则视为手术成功。对射频热凝效果不佳的病人，注入1～3 ml 无水乙醇作为术中补救措施（见图1B）。生命体征平稳后，安全送回病房。

交感神经功能亢进是多种临床疾病起病的重要因素，这些疾病可带来巨大的心理负担和经济压力，因此针对腰交感驱动性疾病的治疗形势日益严峻。药物治疗往往疗程长且效果不佳，手术治疗疗效确切，但创伤大、术后恢复慢，因此依赖高温对靶神经实现精确毁损的射频热凝技术就突显出其独特的优势。通过对神经纤维脱髓鞘化，明显减少神经冲动的发放，达到治疗目的。为了提高穿刺的精准度，穿刺过程均在CT 引导下完成，并预先设计穿刺路径。

4. 样本量计算

在并购过程中，主要存在的风险是税收筹划人员对税收政策不够了解，或者出现解读错误，在税收筹划过程中可能导致进行了错误的节税策划。如果企业的税收筹划出现了违背法律法规的情况，会导致企业出现税收增加，从而导致成本增加，企业的利益受到冲击。

5. 统计学分析

术前左右两侧的SPO、PI 和T 之间的差异均无统计学意义；手术前后的SPO和PI 在左右两侧的比较均采用Wilcoxon 秩和检验，T 值的比较则采用配对样本检验进行，双侧手术前后的SPO、PI 和T 间的差异均存在统计学意义(＜ 0.05)；术后左右两侧的SPO、PI 和T 差异同样有统计学意义（＜ 0.05，见表2）。提示左侧总体治疗效果优于右侧，末梢灌注情况更佳，左足更温热。

结 果

1. 一般资料

对受试者的年龄、性别、BMI、病程、治疗史等人口学资料进行了描述。中位年龄为53 岁，男女比例为35/41，平均BMI 为22.1 kg/m，病程为9.4年，69.7%的病人存在治疗史，另有11 人有家族史（见表1）。

本研究通过对围术期SPO、PI 和T 的数据回顾，证明了左右两侧的基线数据间无差异，而术后两侧的观察值并不一致，尽管手术后两侧均出现了显著的末梢灌注升高，但左侧观测值仍明显高于右侧，提示左右两侧的治疗疗效间存在一定差异。另外，右侧手术所需要的时间、扫描频次和无水乙醇补救率明显高于左侧，提示右侧手术难度大，耗时长，成功率低。

2.两侧SPO2、PI 和T 在手术前后的比较

3.两侧手术时间、CT 扫描次数和补救率

对于手术时间和CT 扫描次数的比较均采用Wilcoxon 秩和检验，结果表明左右两侧的手术时间和扫描次数间的差异具有统计学意义(＜ 0.05)；补救率的比较采用卡方检验进行，射频成功率 = 1 -补救率，两侧具有显著差异（＜ 0.05，见表3）。提示右侧手术难度高，射频成功率低，补救概率更高，造成更长的手术时间和扫描次数，病人遭受辐射量更大。

讨 论

手术前后对各病人双侧SPO、PI 和T 进行采集。术前5 分钟病人安静俯卧位时的SPO、PI 和T值被定义为“基线”，术中进行连续性监测，本研究最终收集到152 例次射频热凝结束时的SPO、PI和T 值，补救实施后的记录值并未被研究人员纳入。

5.语感具有流畅性。语感具有流畅性。人们之所以能够自如流畅地表达依靠的是语感所具有的“与生俱来”的自发性而不需要“想好了再说”。

正常成人腰交感节一般约为4～5 对，左侧腰交感神经在腹主动脉后内侧走行，位于腰椎椎体的前外侧缘，往往腹主动脉与左侧椎体外缘之间的间隙大，因此在左侧行腰交感穿刺时，对穿刺针的可控性强，针尖活动度大，CT 辅助下能够实现快速定位；另外，穿刺针尖钝，腹主动脉管壁弹性好，血管壁厚，穿刺出血可能性很低。而右侧腰交感神经常位于下腔静脉的后内侧，术中腹部在受压状态下，左侧腹主动脉尚不易受压变形，但下腔静脉管壁薄，容量大，腹壁压迫后常变形明显，对于腹壁薄弱，腹部肌群不明显的中老年病人来说，上述现象更为常见。本研究1 例病人俯卧位下，受压后的静脉呈扁圆型或不规则型，与外侧壁紧贴，使原有的穿刺间隙减小，穿刺角度明显受限（见图2A）。此时盲目试探或反复穿刺可能会增加周围组织或脏器损伤的风险，若穿刺针尖不慎刺入下腔静脉，则可能会引起严重的术中出血事件，甚至引发失血性休克。因此认为在极端的穿刺条件下，穿刺针无需穿刺到预设靶点，在靶点附近注射无水乙醇可能是一种更安全的措施。

此外，预设穿刺路径的选择与毗邻组织器官的关系也很重要。腰大肌和肾脏位于在椎体后外方，穿透腰大肌并固定穿刺针是理想的穿刺过程。本研究图2B 中所示虚线为绘制的假定穿刺路径，不难发现直针下穿刺将损伤肾脏，重新选择穿刺节段或穿刺路径可能是解决方法之一，若反复调整穿刺针位置则必然会增加扫描次数和辐射剂量；另外，在三叉神经痛的治疗中，对于直针下难以到达的穿刺靶点情况，我们曾采用弯针穿刺方案予以解决，因此在腰交感射频中，我们推测通过引入弯针技术可能会在直针穿刺困难的情况下进一步优化穿刺路径，保证穿刺射频的安全性和有效性。

本研究的不足之处：纳入研究的受试者数量仍不多，扩大样本量之后的研究结果可能具说服力；本研究为单中心观察性研究，期待多中心随机对照试验提供的研究证据是否具有一致性；不能排除其他基线对研究结果的干扰，完善亚组分析可能更为合理。

综上所述，CT 引导下腰交感神经射频热凝术的左右侧疗效评估存在差异，与左侧相比，右侧手术成功率低、操作难度更大、补救率更高，俯卧位下右侧下腔静脉受压可显著增加穿刺难度，阻碍穿刺针尖到达预设靶点，影响穿刺成功率。弯针的应用可能是穿刺困难时的一种替代手段，但仍需回顾性队列研究或随机对照试验的证据支持。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。