基于经筋理论的推拿疗法治疗腰椎间盘突出临床疗效初探

潘道友,梅利民

(1.安徽中医药高等专科学校，安徽 芜湖 241002;2.芜湖江城中西医结合医院，安徽 芜湖241000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是常见退行性脊柱疾病，主要临床表现为腰部和腿部疼痛，发作期间患者大多无法忍受剧痛难以坐下或站立，是主要致残因素之一[1]。少数LDH患者需接受手术治疗，但存在术后并发症或遗留症，西药治疗虽可在一定程度上缓解病情，但不能达到理想疗效[2]。推拿与针灸均是重要的保守治疗手段[3]，患者对推拿疗法的接受度更高，其治疗范围更广，且具有痛苦小、并发症少及费用低廉的优点，备受患者的青睐[4]。我们采用基于经筋理论的推拿疗法治疗LDH，观察疗效并分析其生化机理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-01—2021-01月收治的110例腰椎间盘突出患者，入选患者均符合2002年国家食品药品监督管理总局中药新药临床研究指导原则规定及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中有关LDH的诊断标准[5]：①腰部、下肢疼痛，且下肢痛觉较腰部更严重或存在腰骶神经根性区域性疼痛；②下肢受累神经支配区存在感觉过敏或迟钝等异常；③下腰脊神经根牵扯体征，如直腿抬高试验<50°、直腿抬高加强试验或健肢抬高试验阳性；④神经学物理检查中发现存在不同程度肌肉萎缩、肌无力、反射改变或感觉异常；⑤腰部CT、磁共振成像均诊断为LDH。纳入标准：①经临床主治医师诊断为LDH，且符合上述的诊断标准；②具有良好的治疗依从性，可配合完成本研究要求的疗程；③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①其他因素造成的腰痛、背痛；②曾有LDH手术治疗史；③合并妊娠或重大器官、心脑血管等疾病者；④意识不清、精神病者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各55例，对照组中男30例，女25例；年龄32～72岁，平均(45.38±9.33)岁；腰腿痛病程3个月～5年，平均(2.86±2.85)年。观察组中男28例，女27例；年龄30～75岁，平均(46.17±8.98)岁；腰腿痛病程4个月～5年，平均(2.93±2.59)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规保守治疗，指导患者进行适当的牵引及休息。牵引治疗1次·d-1，30 min/次，10 d为1个疗程，共计3个疗程，第1个疗程结束时休息2 d再进行下一疗程。指导患者多卧床休息，建议睡硬板床，避免久坐或做弯腰动作，情况良好者还可给予腰背部的肌肉功能锻炼。

1.2.2 观察组：给予基于经筋理论的推拿治疗，具体如下：①依照《灵枢经筋》中有关的结筋病灶点发生频次给予经筋辨证论治[6-7]，经筋选择部位以足太阳经筋循行中出现≥5处的结筋病灶点定型，主要有：女膝次、承山次、合阳内、合阳外、委阳次、阴谷次、承扶次、外承扶、秩边次、腰椎横突、白环俞次、小肠俞次、关元俞次、大肠俞次、气海俞次、肾俞次、次髎次、髂后上棘、骶5-1棘及腰5-1棘；②依据经筋辩证标准推拿：首先采用滚揉等手法轻柔推拿患者腰背部，使其放松及缓解肌肉痉挛，再对患者腰、臀、腿等特定部位的结筋病灶点检查并标记，为后续定点推拿做准备；开始在穴位处推拿时需力度轻柔，推拿过程中询问患者感受，当患者疼痛有减轻趋势可增加按压力度，以患者痛感减至最轻微为主；还可用拇指尖或肘尖点压准结筋病灶点，当达到痛阈值后，保持按压点和力度约30 s，该结筋病灶点可因压迫使其神经末梢产生无菌性炎症刺激而受损，但患者痛感会逐渐减缓，此时可再次按压该结筋病灶点。需注意的是，每次按压结筋病灶点时均需间歇性放松，目的是让受压处的缺血软组织保持良好的血液循环，防止组织损伤；每处结筋病灶点均推拿30 s～1 min，2日1次，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 总体疗效 于疗程结束后，根据LDH患者临床症状及体征参照《中医病证诊断与疗效标准》[5]评估临床疗效：治愈：临床症状、体征(即腰痛、背痛等痛感)消失，患者可正常自如地进行日常生活，直腿抬高等动作无障碍；显效：腰、背痛等痛感基本消失，直腿抬高动作可至50～70°，生活质量良好；改善：腰、背痛等痛感减轻，腰腿活动有所改善，但直腿抬高动作存在一定困难；无效：上述相关症状及体征无改善，甚至加重。有效=治愈+显效。

1.3.2 临床症候评分 参照日本骨科学会1984年制定的腰椎疾患成绩判断评分标准[8]于治疗前(入院时)及治疗后(完成所需疗程后)就以下症候评分项进行评估，包括主要症状(腰背部疼痛、臀部及下肢疼痛/麻木及步行情况)、体征表现(按压时存在疼痛/放射痛、直腿抬高角度、感觉障碍、肌力程度、膝或跟腱反射情况)、日常生活行为[睡觉翻身/站立/步行、弯腰、长时间坐位(1 h)、提物或举物]及膀胱功能。每项总分为10分，分数越高则表明患者临床症状越严重。

1.3.3 相关细胞因子 于治疗前(入院时)及治疗后(完成所需疗程后)取患者晨起空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-4(IL-4)及白细胞介素-10(IL-10)水平，其中IL-4及IL-10为抗炎性因子。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 总体疗效比较

观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表1)。

2.2 治疗前后临床症候评分比较

观察组治疗后各项临床症候评分均低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表2)。

2.3 治疗前后细胞因子水平比较

观察组治疗后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8水平下降(P<0.05)，IL-4及IL-10水平升高(P<0.05)，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 总体疗效比较 n(%)

表2 治疗前后临床症候评分比较分)

表3 2组患者治疗前后细胞因子水平比较

3 讨 论

LDH有手术和非手术两种主要疗法，手术可缓解多数患者的症状，但相关研究表明，约15%～30%接受手术的LDH患者可发生出血、软组织感染、神经根损伤或硬膜撕裂等并发症，且术后复发率约5%～15%[9]。非手术治疗(即保守治疗)包括卧床休息、中西医药物治疗、牵引、推拿及针灸等。多数患者经保守治疗后症状均得到缓解，甚至可治愈，尤其是推拿及针灸等中医疗法对治疗LDH腰背痛症状具有正强化作用[10]。LDH所致疼痛表现与局部压迫、结构畸形等机械性因素及局部炎性反应、自身免疫应答等化学性因素相关[11]，病机主要有机械性受压学说、化学性神经根炎及自身免疫学说[12]。LDH在中医属“痹证”范畴，腰腿痛与肾虚、风寒入侵等有关，且存在经络闭阻、血脉不通等[13]。推拿治疗LDH的相关文献中，多采用中医经络腧穴理论或现代生物力学理论作为理论依据，但并未统一[14]。而民间特别是部分少数民族地区有依据经筋理论推拿按压治疗疼痛性疾病的方法，具有一定效果。

我们基于经筋理论对LDH患者实施推拿疗法，结果显示，观察组疗效显著高于对照组，表明基于经筋理论的推拿疗法疗效优于常规保守治疗。经筋指机体筋肉系统的总称，中医将LDH归入经筋病之“伤筋”，劳累及急慢性损伤为其主要引发因素。经筋理论在推拿疗法中的应用意义体现在其可指导推拿部位的选择及手法[15]。基于经筋理论推拿疗法的第一步便是通过以痛为俞选择治疗LDH的结筋病灶点。当人体运动时，肌肉两端与骨结合处会产生作用力，亦是人体极易受损之处，因解剖结构差异，相对薄弱的肌肉端会先受伤害，此时人体可感知到肌肉关节疼痛，这也是经筋理论中的结筋病灶点[16]。及后，在确定好的结筋病灶点上给予按压，宣通黏连的肌筋膜，使紧张的肌肉得以缓解，缓急解痉、滑利关节，神经末梢与周围炎性脂肪结缔组织之间此时间接松解，疼痛感被阻断无法传导至反射神经，再通过推拿力度作用，局部血液循环加快、温度增高，促进了血液循环、营养代谢，最终达到改善甚至是消除局部神经根炎症反应及水肿的目的[17]。中医认为，人体状态反映精气和血液的潜在平衡状态,人体发生疼痛与精气阻塞及局部血液循环不良相关。血瘀、气滞等为堵塞发生因素，因此，中医对LDH的治疗目标是清除导致精气停滞、血液循环不良的堵塞，从而减少疼痛[18]。本研究中，结筋病灶点为精气和血液被阻塞的位置，按压这些结筋病灶点的目的是清除堵塞，促进精气流动，改善该部位的血液循环[19]。

研究表明，推拿疗法可通过减轻炎症反应和促进线粒体发生修复受损的骨骼肌[20]。尽管LDH发病机制尚不清晰，但现有研究表明某些细胞因子参与了LDH的退行性变化[21]。随着LDH病情迁徙，可导致局部神经刺激、炎症和疼痛。有研究显示，LDH患者突出的髓核中有许多强促炎物质，如IL-l、IL-6、NO、PGE2等[22]。本研究结果显示观察组治疗后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8均下降，且低于对照组；IL-4及IL-10均高于对照组。NO是一种细胞间信使，其在免疫调节和关节炎的发病中具有重要意义[23]，Kim研究推测NO在继发于椎间盘突出的神经根痛中发挥一定作用[24]。IL-1是由活化单核巨噬细胞系统生成的，具有免疫调节功能，不仅可促进B淋巴细胞增殖及抗体生成，还具有一定的炎症反应调节作用[25]，IL-1不仅能增强局部炎症反应，还能影响其他物质释放，促进炎症和疼痛；Haddadi等[26]研究表明IL-1在LDH患者组织中有表达，而在正常健康人群组织中无表达；IL-1能促使椎间盘髓核组织细胞释放PGE2，其被认为在疼痛产生的过程中起重要作用；IL-1的存在形式为IL-1α和IL-1β，IL-1β升高与LDH炎症相关。另外，IL-6、IL-8、IL-4及IL-10等均是常见的炎性与抗炎性因子，可随着LDH病情进展而变化[27]。

综上，基于经筋理论的推拿疗法可缓解LDH的临床症状，调节气血，促进血液循环，消除血瘀、毒素，激活经络，还可平衡免疫状态，其机理之一可能是阻止或缓减有害因子刺激，减轻神经损害。