高龄孕妇阴道分娩产后出血的危险因素分析

卢文琼，廖 珊，黄沛清（广东省佛山市第一人民医院妇产科，广东佛山 528000）

产后出血至今仍是我国孕产妇死亡的主要原因。阴道分娩产后出血指的是胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL，多数发生在胎儿娩出2 h 内，严重威胁孕产妇的生命安全。研究显示，全球每年大约有52 万孕产妇死亡，因产后出血所致的死亡大约占25%[1]。随着2015 年中国二孩政策的全面开放，我国高龄孕妇的比例明显升高，2017 年国家卫生监管部门预测2020 年高龄孕产妇每年将达300 万例以上，约为往年的1.3倍[2]，随之而来的三孩生育政策将会带来更多的妊娠分娩安全问题，因此分析高龄孕妇阴道分娩产后出血的高危因素，对预防产妇产后出血具有重大的意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月至2019 年12 月在我院产检及阴道分娩产后出血的高龄孕妇87例(胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL)为出血组，选取同期经阴道分娩且无产后出血的高龄孕妇100例为非出血组。

1.2 方法

对比两组的相关因素，包括年龄、受孕方式、流产次数、产次、分娩孕周、新生儿体质量、文化程度、体质量指数、产前贫血、妊娠合并症及并发症（妊娠期糖尿病、结缔组织病、子宫肌瘤、疤痕子宫、妊娠期高血压疾病）、进入产程方式、宫缩剂使用、第三产程、会阴侧切等。阴道流血量测量方法：（1）容积法：胎儿娩出后待羊水流干净，放置专用接血弯盆至产妇臀下，用量杯收集血液进行测量；（2）称重法：将产后24 h内产妇所接触的产妇垫、纱布称重，减去垫和纱布的重量，以比重1.05换算成毫升数；（1）和（2）之和为阴道分娩24 h产后总出血量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据，各组数据均进行正态性检验，计量资料以表示，正态分布的计量资料比较采用t检验；非正态分布的计量资料比较采用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）；计数资料比较采用（校正）χ2检验；危险因素行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况的比较

出血组产妇年龄35～42 岁，平均（37.4±2.2）岁；孕周33+6～41+1周，平均（38.9±1.7）周。非出血组产妇年龄35～44 岁，平均（38.0±2.2）岁；孕周34+4～40+5周，平均（38.7±1.3）周。两组产妇年龄和孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 经阴道分娩的各因素与产后出血的关系分析

高龄初产妇、孕周＞40 周、体质量指数≥25 kg/m2、新生儿体质量≥3.5 kg、第三产程≥15 min、无疤痕子宫的高龄孕妇经阴道分娩产后出血的发生率均较高（P＜0.05或0.01），见表1

表1 经阴道分娩的各因素与产后出血的关系（例）

2.3 产后出血的多因素回归分析

多因素logistic回归分析结果显示新生儿体质量≥3.5kg、第三产程≥15 min 是产后出血的独立危险因素（P＜0.01），见表2。

表2 产后出血多因素分析

3 讨论

国际妇产科联盟将分娩年龄≥35 岁的妊娠定义为高龄妊娠，此时期的孕产妇称之为高龄孕产妇[3]。随着三孩生育政策的实施，高龄孕产妇将明显增加。有学者指出生育年龄推迟是全球性的问题，高龄孕妇生育面临更大的风险，妊娠期和分娩期并发症将明显增多[4]。产后出血是产科常见的严重并发症之一，处理不及时易导致产妇凝血功能障碍、休克、多器官功能衰竭，严重的需切除子宫甚至造成产妇死亡。高龄经产妇因为有第一次阴道分娩经历，临床上易对再次阴道分娩缺乏重视。有文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是低龄经产妇的6.3倍[5]。

高龄孕妇妊娠面临分娩方式的选择，高龄不是剖宫产的指征，尤其是40 岁以下的孕妇，阴道分娩的成功率及安全性与适龄初产妇无显著差异。因为医疗机构的健康宣教及孕妇的意识、素养的提高，部分健康的高龄初产妇仍然会选择阴道分娩。

已有多项研究提出，巨大儿是阴道分娩产后出血的独立危险因素[6-7]。产妇因巨大胎儿造成子宫过度扩张，易发生宫缩乏力、产程延长，导致产后出血[8]。本研究结果发现，对于高龄孕妇，新生儿体质量≥3.5 kg是产后出血的独立危险因素（P＜0.01）。故建议产程中，当估算胎儿体质量≥3.5 kg 时，应注意产妇的休息和能量补充，新生儿娩出后及时采用缩宫素加强宫缩。

早在20 世纪90 年代，全国产后出血防治协助研究组已发现，第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10 min 产后出血量明显增加，第三产程＞20 min产后出血量增加更显著，故第三产程时间缩短是减少因子宫收缩乏力引起产后出血的关键。本研究结果发现，第三产程≥15 min 是高龄产妇产后出血的独立危险因素，与仲莞等[9-10]结果一致，建议积极处理第三产程有利减少产后出血的风险。

本研究中，初产、分娩孕周＞40 周、体质指数≥25 kg/m2的高龄产妇产后出血的发生率较高。有研究建议年龄≥40岁的高龄孕妇在妊娠39～40周应终止妊娠[11]。但鉴于本文结果，尚需多中心、大样本研究以证实高龄孕妇终止妊娠的时机与产后出血的关系。

余琳等[12]研究认为肥胖可使子宫肌收缩力和对缩宫素的敏感性降低，从而导致肥胖孕妇产后出血的风险增加。高龄孕妇因为妊娠的不易及过度担心流产，运动明显减少，加上身体代谢减慢、进食增加，超重及肥胖的比例也随之增加，易造成各种不良妊娠结局。本研究发现体质指数≥25 kg/m2的超重高龄孕妇较正常体质量孕妇容易发生产后出血，所以建议高龄孕妇孕前体质量指数控制在18.5～23.9 kg/m2,≥2.5 kg/m2的高龄孕妇产前应适当减重[13]。

中重度贫血、妊娠期高血压疾病是产后出血的高危因素[14]，但在本研究中对于妊娠并发症及合并症如妊娠期糖尿病、贫血、妊娠期高血压疾病、子宫肌瘤等分析发现上述因素与产后出血关系不大，可能与本研究的高龄孕妇妊娠并发症及合并症控制较好、病情不复杂，以及与我科产前重视有关。王新艳等[15]发现，疤痕子宫阴道分娩出血量与非疤痕子宫阴道分娩差异无统计学意义（P＞0.05），但在本文中发现，非出血组中疤痕子宫人数较出血组疤痕子宫明显增多，可能与我科重视疤痕子宫试产、积极预防产后出血有关。

产后出血重在预防。医护人员应针对高龄孕妇建立完善的产检档案，重视每一次检查，在首次产检时计算出孕前体质量指数，并根据孕前体质量指数给出孕期增重量，严格孕期体质量管理，避免超重和肥胖；消除高龄孕妇害怕流产的心理，鼓励无合并症及并发症的孕妇多活动，避免营养过度，可请营养科协助饮食指导，将分娩时胎儿体质量尽量控制在3.5 kg以下；对高龄初产妇有阴道分娩愿望且无禁忌证的，需消除阴道分娩的恐惧，增加其信心，有利产程进展顺利；高龄孕妇产程中胎儿娩出后可采用按摩、促进子宫收缩等方式积极处理帮助胎盘娩出，当第三产程≥15 min，如胎盘未能及时娩出，阴道流血偏多时，应考虑产后出血的可能，及时应用强有力的宫缩剂、氨甲环酸等预防出血。

综上所述，临床上需重视高龄孕妇产后出血的相关危险因素，在孕期及产程中进行评估，制定相应的干预措施，提高高龄孕妇阴道分娩的安全性，减少产后出血的发生。