超声在肠道淋巴瘤诊断中的应用价值和技巧

米加，苗立英，赵博，葛辉玉

1. 北京大学第三医院 超声科，北京 100191；2. 山东省立第三医院 特检科，山东 济南 250031

引言

肠道淋巴瘤是发生于肠道的恶性肿瘤，最常见于回肠和结肠，包括原发于肠道的结外型淋巴瘤和继发性淋巴瘤，病理分型以弥漫性大B细胞最为多见[1-2]。本病可发生于各个年龄段，以成年人多见，男性多于女性。临床表现可有腹痛腹胀、恶心呕吐、消瘦乏力、腹部包块等[3]，但缺乏特异性[4]，确诊依赖于病理活检。肠道淋巴瘤的早期检出，对于及早确定治疗方案、改善患者预后具有重要意义。目前，CT、MR、PET-CT等影像学检查对肠道淋巴瘤均有一定的诊断价值，但也存在各自的局限性[5-6]。随着超声的应用发展，超声在肠道疾病的诊断领域有了越来越广阔的应用前景。本研究回顾性分析了18例肠道淋巴瘤患者的超声及病理资料，旨在探讨超声在肠道淋巴瘤诊断中的应用价值及扫查技巧。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年6月至2020年4月北京大学第三医院收治的经内镜活检或手术病理证实的肠道淋巴瘤患者共计18例，其中男性10例，女性8例，年龄最大者85岁，最小者22岁，平均年龄（64.5±14.6）岁。病程最短半个月，最长30个月。主要临床表现为腹痛、腹胀，其中腹痛9例、腹胀7例、消瘦4例、恶心呕吐3例、食欲减退3例、自觉腹部包块4例、便血3例。本研究获得我院伦理委员会批准且患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

使用Philips iU22、HITACHI VISION Avius、GELOGIQE9等高分辨力彩色超声诊断仪，凸阵探头频率为1.0～5.0 MHz，选择仪器预设的腹部检查条件，线阵探头频率为7.0～12.0 MHz，选择仪器预设的肠道检查条件。为减少肠道气体和内容物对检查结果可能产生的干扰，要求患者禁食8 h以上，行经腹扫查。应用超声全面扫查，采用“割草机”手法，互相重叠不遗漏，同时逐级加压，依次压缩皮下组织、肠管内的肠气，以减少肠气干扰，更好地显示肠壁结构。根据病灶具体情况和位置调整灰阶增益、深度、焦点位置、彩色多普勒增益及量程等以获取最佳质量图像。观察病变位置、大小、边界、形态、回声、血流情况及有无肠管套叠、扩张、穿孔等征象，观察腹腔及腹膜后有无肿大淋巴结及淋巴结结构、回声、血流情况等。描述并记录病变的超声表现，结合患者的临床资料、病理结果进行回顾性分析。对肠壁增厚型患者应用超声全面扫查，寻找病变最厚处，垂直肠壁进行肠壁厚度的测量；对同一患者应用GE 64排螺旋CT进行腹部CT扫查，在CT上寻找病变最厚处，垂直肠壁进行相应肠壁厚度的测量，将超声厚度测值与CT厚度测值进行对比分析。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 病理类型

病理诊断结果均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤14例（14/18，77.7%），套细胞淋巴瘤2例（2/18，11.1%），单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤1例（1/18，5.6%），Burkitt 淋巴瘤 1例（1/18，5.6%）。原发 15例（14/17，83.3%），继发3例（3/18，16.7%）。

2.2 病变位置

病变位于小肠5例（5/18，27.7%），回盲部（盲肠及回肠末端）1例（1/18，5.6%），结肠11例（11/18，61.1%），直肠1例（1/18，5.6%）。

2.3 超声表现及分型

参考既往相关文献[1-3]并结合本研究中病例的超声表现，本组病例可分成四种超声表现类型：肠壁增厚型8例（8/18，44.4%），肠道肿块型7例（7/18，38.9%），囊性病变型1例（1/18，5.6%），非特异型2例（2/18，11.1%）。

（1）肠壁增厚型超声表现为肠壁局限性或弥漫性增厚，最大厚度2.5 cm，最小厚度0.4 cm，平均厚度（1.13±0.69）cm，肠壁结构层次不清，呈低回声或极低回声，血流信号多不丰富（图1）。其中1例同时伴胃壁受累，3例表现为“假肾征”。

图1 肠壁增厚型肠道淋巴瘤的超声声像图

（2）肠道肿块型超声表现为腹腔内实性肿物，最大长径约12.1 cm，最小长径约3.0 cm，边界较清，形态不规则，内部回声不均，以低回声或极低回声为主，部分肿物内部呈网格样改变，部分肿物后方可见回声增强，血流信号丰富或不丰富（图2）。其中2例表现为“假肾征”，2例伴有肠套叠。

图2 肠道肿块型肠道淋巴瘤的超声声像图

（3）囊性病变型超声表现为肠壁内多发囊性病变，囊腔内可见多发线性分隔，并充满细点状弱回声，血流信号不丰富。

（4）非特异型1例表现为肠道穿孔，1例表现为肠道呈动脉瘤样扩张。

2.4 淋巴结受累

11例合并腹腔或腹膜后淋巴结肿大。受累淋巴结最大长径约5.8 cm，最小长径约2.0 cm，部分淋巴结相互融合呈不规则团块样。超声表现为淋巴结形态饱满，呈类圆形、椭圆形或不规则形，淋巴门结构不清，呈低回声或极低回声。彩色多普勒血流显像显示淋巴结内正常门样血流信号消失，8例可见少量血流信号（8/11，72.7%），3例无明显血流信号（3/11，27.2%）。

2.5 并发症

2例合并肠套叠，表现为“套筒征”，1例合并肠扩张，1例合并肠穿孔。

2.6 超声诊断符合率

18例肠道淋巴瘤患者中，超声对病变部位的诊断符合率为94.4%（17/18），其中11例超声诊断提示肠道淋巴瘤（11/18，61.1%），3例对肠道并发征象作出诊断（3/18，16.7%），3例为单纯描述性诊断，未对淋巴瘤进行提示（3/18，16.7%），1例误诊为肠道脓肿（1/18，5.6%）。

2.7 肠壁增厚型超声与CT对病变区域肠壁最厚处厚度测量的对比分析

由表1可见针对肠壁增厚型，超声测量的病变处肠壁厚度要小于CT的测量值，P<0.05。

表1 超声与CT对病变区域肠壁厚度测量的比较（cm）

3 讨论

肠道淋巴瘤是发生于肠道的恶性肿瘤，多为非霍奇金淋巴瘤，最常见的病理类型是弥漫性大B细胞型淋巴瘤。肠道淋巴瘤多发生于回肠及结肠，特别是回肠末段，其次是空肠、十二指肠，直肠和阑尾也可发生。肠道淋巴瘤可原发自肠道黏膜固有层和黏膜下的淋巴组织，也可继发于其他部位淋巴瘤的侵犯。本病病因尚未明确，研究证明与感染、理化因素、染色体畸变、免疫系统异常等相关[7]，其发病机制可能是在内因和外因的共同作用下，通过扰乱机体调控机制或转化不同阶段的免疫活性细胞，导致淋巴细胞的异常分化和增殖[8]。

该研究中肠道淋巴瘤的超声表现以肠壁增厚型及肿块型居多，与文献报道一致[3,9-11]。本组病例超声检查对肠道淋巴瘤病变部位的诊断与内镜或术中所见符合率达94.4%，超声诊断与病理结果诊断一致性为61.1%，这说明肠道淋巴瘤的超声表现具有一定的特征性，且超声检查可以较为准确地显示病变部位和累及范围，有助于显示肠道穿孔、扩张以及肠套叠等并发征象。但当仅出现穿孔、肠扩张等不典型并发征象时，通常超声上不能提示淋巴瘤的诊断，这是因为当出现肠道穿孔、扩张时，腹腔内的游离气体以及重度扩张的肠管会影响肠道淋巴瘤超声典型特征的显示，降低超声诊断肠道淋巴瘤的敏感性和特异性。因此当超声检查发现肠道套叠、穿孔、扩张等征象，特别是肠道呈动脉瘤样扩张时，不要忽略肠道淋巴瘤的可能性。此外肠道淋巴瘤常合并腹腔淋巴结受累，当进行超声扫查发现腹部有肿大淋巴结而怀疑淋巴瘤时，需注意全面扫查腹腔，避免遗漏肠道上的病变。

本研究发现肠壁增厚型淋巴瘤超声测量的病变最厚处肠壁厚度小于CT最厚处的测量值，考虑可能由以下两个原因造成：① 部分患者肠道内气体较多，肠气遮挡导致超声无法对所有肠管全面显示，部分病例的病变最显著处超声未能清晰显示，导致超声测量值偏小；② CT为横断成像，而患者肠管走行迂曲，方位不定，导致CT测量的某些病变区域为斜横断切面，而非完全垂直于长轴的标准横断切面，因此某些病变的CT测量值可能偏大。遗憾的是，由于淋巴瘤患者大多应用化疗，很少进行外科手术切除，因此我们无法获得该组病例病变肠壁厚度的大体病理金标准以判断超声和CT哪种测量方法更接近于病变的实际厚度，这一点尚待未来的进一步研究。需注意的是，在应用超声评估肠道淋巴瘤病变时，必须全面扫查并应用逐级加压手法，减少肠气的干扰，尽量避免遗漏病变及低估病变。

肠道淋巴瘤应与其他肠道疾病进行鉴别诊断。肿块型肠道淋巴瘤易与肠道间质瘤相混淆。肠道间质瘤多发生于肠壁肌层或黏膜下层，可向肠腔内或浆膜面生长，肿物多呈圆形或椭圆形，包膜完整，体积一般较大[12]，内常伴出血坏死或囊性病变，病变周围一般无明显肿大淋巴结[13]；而肿块型肠道淋巴瘤肿物形态不规则，出血、坏死少见，内部多有肠腔气体样强回声而呈现“假肾征”，且常伴有腹腔或腹膜后淋巴结肿大。肠壁增厚型淋巴瘤需注意与克罗恩病、肠腺癌相鉴别。克罗恩病为肠道非特异型炎性反应，病变多位于小肠（主要为末端回肠）和结肠，病变呈跳跃式分布，与正常肠段相互间隔，界线清晰，超声表现为肠管节段性增厚，增厚程度较轻且厚度较规则、均匀[14]，病程较长者可合并肠道周围脓肿或瘘管形成；而肠壁增厚型淋巴瘤肠壁可呈局限性或弥漫性增厚[15]，无节段性特征，增厚程度较明显且厚度多不均匀，不会并发肠周脓肿或瘘管。肠腺癌和肠壁增厚型淋巴瘤超声上均可表现为偏心性或肿块性增厚，但肠腺癌一般肠壁较僵硬，易出现肠道狭窄梗阻[16]，而肠壁增厚型淋巴瘤缺乏成纤维反应，肠壁较柔软，较少引起肠梗阻[3]。

本研究的局限性在于目前收集的病例数较少，可能会对结论的普遍适用性方面造成一定的影响，未来需增加样本量扩大研究，以进一步验证结论的普遍适用性。

4 结论

综上所述，肠道淋巴瘤的超声表现具有一定的特征性，应用超声评估肠道淋巴瘤的病变时，需注意全面扫查并应用逐级加压手法，当超声检查发现肠壁局限性或弥漫性增厚、回声偏低，或腹腔内探及不规则实性低回声肿物，合并腹腔或腹膜后多发门部结构不清的肿大淋巴结时，注意考虑肠道淋巴瘤的可能。超声检查可以较为准确地显示肠道淋巴瘤的病变部位、累及范围及并发症情况，具有较为重要的影像学诊断价值。