应用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复YamanoⅠ型断指再植通血失败12例病例分析

郑颂耀

（惠阳正骨医院 手足显微外科，广东 惠州 516211）

YamanoⅠ型断指再植通血失败病例导致背侧甲床远端部分缺失，掌侧软组织缺失，指体短缩，指骨外露，残留创面修复直接皮瓣处置并不少见。目前显微外科技术提供不少便利，足趾部甲瓣修饰性再造适应证较佳[1]，但需要精湛的显微技术，达到术后逼真修复效果。由于沟通问题及患者意愿，患者一般都拒绝再造重建，甚至要求短缩、简单创面处理。对于甲根部健全存留患者，甲远端甲床部分缺失，郑颂耀等[2]应用皮下筋膜覆盖甲床远端创面，后续甲床生长情况良好。为此，我院于2020年4月-12月应用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复YamanoⅠ型[3]断指再植通血失败病例，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄25～45岁，平均35岁。指别：示指3例，中指6例，环指2例，小指1例。部位：手指末节掌侧中段以远，末节背侧为甲质或甲根部健全伴远端甲床部分缺失，指骨裸露。均为YamanoⅠ型断指急诊行再植通血失败病例，致伤原因：机器挤轧伤4例，机器皮带绞伤5例，机器或重物压砸伤3例。甲根部或甲基质缺失及无健全甲根残留病例不纳入本研究。受伤至手术修复时间5～20 h，平均8 h，均采用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复[4]。

1.2 手术方法

手术在腕部神经阻滞麻醉下进行。上臂备好止血带，在指根部行橡皮条止血完成。创面彻底清创，肉眼下修剪创面皮缘，清除可见异物组织，不短缩骨折断端，常规在显微镜下二次清创并标记血管、神经组织，骨折整复后断端用0.8 mm克氏针固定。YamanoⅠ型断指中11例（其中1例无可吻合血管）在吻合动脉通血后观察血运25～45 min，在通血失败病例中，检查吻合口端，肝素钠生理盐水冲洗吻合处，管腔通畅无堵塞，考虑断指内部微循环破坏严重，予剔除掌侧皮肤组织，仅留部分皮下筋膜组织并保留已接合神经组织，用7/0可吸收线稀疏间断缝合数针，甲床处同样用7/0可吸收线缝合。测量掌侧创面及背侧甲床区大小，在相邻指别上用医用记号笔描画皮瓣及皮下筋膜大小。

首先切开蒂部对侧皮缘，小心掀起然后切开近端皮缘寻找指背侧神经，细致分离并预留5.0 mm备用，尽可能让深筋膜层留置在中节伸肌腱装置中不予破坏，继续分离至远端邻近远侧指间关节处。适当切开远端皮缘深处，尽可能在浅筋膜层剥离皮下筋膜瓣组织，携带切取足够的皮下筋膜组织，断续分离至蒂部。皮瓣及筋膜翻转至创面用6/0尼龙线间断缝合固定，不宜过紧。在显微镜下，背侧神经与受区指神经残端用9/0线接合，断指以远甲床区用皮下筋膜覆盖并用7/0可吸收线间断缝合固定并缝合皮瓣皮缘。皮瓣供区取前臂内侧皮片，适当修薄，游离植皮缝合时适当调整张力，未行加压打包。松开橡皮止血带，观察皮瓣血运及皮下筋膜渗血情况，血运良好，彻底用生理盐水纱块止血满意后，皮下筋膜瓣处用油纱覆盖，甲床用油纱覆盖，各指之间用干纱块适当隔开，多层纱块保护包扎并石膏托支具制动。

术后无需卧床，适当抬高患肢、保暖；24 h内抗炎治疗，7 d内适当使用丹参多酚及维生素C药物治疗；术后3 d每日换药，观察皮瓣蒂部扭曲程度，皮瓣皮温、张力、皮色、毛细血管反应情况，根据观察结果对症处理。

2 结果

本组12例皮瓣及皮下筋膜瓣全部成活，植皮区皮片成活良好。3周行邻指皮瓣二次断蒂，6周内取出克氏针。针对性制定康复方案，术后10 d皮片成活后，适当主动屈伸指体，断蒂后予指体各关节主动及被动康复训练，未发现关节僵硬活动障碍问题。皮瓣质地柔软、弹性适中、外形饱满，皮下筋膜后期菲薄，指甲顺利生长覆盖，无嵌甲、勾甲及疼痛等问题。手指功能恢复满意。随访时间8～40周，平均19周，末次随访时皮瓣质地柔软，背侧甲床正常生长，指体外观无臃肿，皮瓣肤色色素沉着轻，皮瓣两点辨别觉5～12 mm，平均8 mm。手指功能根据总活动度（TAM）法评定均为优。皮瓣供区植皮皮片成活良好，轻度瘢痕，轻度局部色差。

典型病例：患者1男，36岁，因机器绞轧致右手示指末节甲中段斜行离断5.5 h入院。离断体掌侧软组织部分缺失，残留部分指骨、甲床及皮下筋膜组织块。急诊入院完善相关检查后将离断组织块（无可吻合血管）原位回植形成创面。根据示指掌侧创面大小及背侧甲床组织块大小，切开中指中节背侧、尺侧皮瓣及近端皮缘，探查指背神经预留5.0 mm后切断备用，锐性分离保全腱周膜，远端切开表皮锐性分离皮下组织瓣，桡侧为蒂部，翻转皮瓣，电子显微镜下9/0线接合神经，7/0线缝合创面。皮瓣供区前臂取皮植皮，植皮区未行局部加压打包。3周行邻指带蒂皮瓣二次断蒂术，6周拔除克氏针（图1-8）。

图1 离断组织创面情况

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 术后12 d皮瓣成活

图5 术后6周X线片

图6 术后32周随访背侧

图7 术后32周随访掌侧

图8 术后32周指甲情况

患者2女，38岁，因机器挤轧致右手中指末节甲中段斜行离断6.5h入院。离断体掌侧软组织与碎骨、甲床分离，创面中度污染。急诊入院完善相关检查后将离断指体在电子显微镜下清创并标识动脉1根、神经1根，近端创面清创，0.1%新洁尔灭局部浸泡30 min，0.8 mm克氏针固定骨折断端，12/0线吻合动脉4针，9/0线接合神经1根，观察30 min指端张力低，皮色苍白，皮缘无渗血，予剔除离断体皮肤后7/0线间断缝合皮下组织及背侧甲床组织，原位回植形成创面。根据中指掌侧创面大小及背侧甲床组织块大小，切开环指中节背侧尺侧皮瓣及近端皮缘，探查指背神经预留5.0 mm后切断备用，锐性分离保全腱周膜，远端切开表皮锐性分离皮下组织瓣，桡侧为蒂部，翻转皮瓣，在电子显微镜下9/0线接合神经，7/0线缝合创面。皮瓣供区由前臂取皮游离植皮，植皮未行加压打包。3周行邻指带蒂皮瓣二次断蒂术，6周拔除克氏针（图9-14）。

图9 离断组织创面情况

图10 皮瓣设计

图11 术后皮瓣成活

图12 术后24周随访背侧

图13 术后24周随访掌侧

图14 术后24周指甲情况

3 讨论

YamanoⅠ型断指再植后通血不成功时，常选择弃除断指，导致残指短缩甚至残缺，影响手部外观及功能，后期需选择修饰性再造，让残弃废指重新利用是医生及患者的共同愿望。既往有作者利用通血不成功的废弃指的皮下筋膜覆盖部分甲床缺失，尽可能地保留了患指长度及良好外观，尤其是指端处的掌侧软组织缺损，指背侧甲根健全伴远端甲床缺损的创面，皮下筋膜容易翻转，也容易获得，可获得意想不到的效果。

受此启发[5]：即可以在健全甲根部或甲基质存留的YamanoⅠ型断指中运用安全有效的邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复此类创面，或甲基质健全的末节脱套样创面缺损，背侧皮下筋膜瓣修复甲床区，指甲顺利生长，获得良好外形。应用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣的方法可让YamanoⅠ型断指再植无法实现时提高保指率[6]。

3.1 本术式优缺点

优点：⑴本组通过邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜修复创面，血供可靠，因蒂部相连生理性皮瓣，皮下筋膜瓣组织量小，容易成活；⑵保留断指的皮下相关组织，让较薄的指背皮肤修复掌侧创面增加组织量，增加指体饱满度，保留皮下组织残留神经与指体残端神经接合，更好恢复深部感觉功能[7]；⑶邻指皮瓣内携带指背神经与指神经残端接合，恢复皮瓣感觉功能；⑷皮下筋膜瓣覆盖甲床区，保护离断甲床组织同时带来新的血管再生，提供营养，反供断端骨折，促进骨愈合；⑸邻指皮瓣嵌合皮下筋膜瓣无需吻合血管，减少手术难度，缩短手术时间；⑹皮下筋膜瓣翻转不容易卡压血供。

缺点：⑴皮瓣供区指背需游离植皮，后期瘢痕组织量增加，早期皮片成活后饱满度欠佳，远期色差存在；⑵邻指皮瓣相连需二次断蒂，增加手术次数；⑶邻指皮瓣相连增加换药不便，尤其皮下筋膜需适当油纱保护，否则筋膜干性坏死，甚至带来骨外露；⑷邻指皮瓣蒂部容易褶皱，褶皱处皮肤保护不佳容易溃烂；⑸保留断指皮下相关组织，增加覆盖组织量，增大皮瓣切取量，造成一定难度；⑹接合神经需要具备显微外科技术操作能力；⑺避免蒂部扭曲，需额外切取适当长度蒂部，增加操作难度；⑻皮下筋膜瓣皮下切取难度大不易操作；⑼皮下筋膜瓣换药时间相对较长[8]。

3.2 手术要点及注意事项

⑴手术切取皮瓣时需尽可能保全腱周膜，切取深度层面为深筋膜上层，更有利于提供良好血供，营养皮片，保证皮片顺利成活及减轻粘连程度，减轻瘢痕增生，减轻后期色差、色素沉着；⑵皮片缝合安置时调整好张力，减少加压打包压迫，使术后外观更佳；⑶皮下筋膜切取时需助手密切配合，增加手术视野，有利方便切取。切取层面需把握精准，必要时可斜行切开皮肤浅筋膜上层，有利于显露；⑷骨折断端尽可能减少短缩，能达到彻底清创为目的即可；⑸皮瓣内神经及断指内神经尽可能与残端指神经接合，恢复感觉功能，避免后期因感觉障碍带来二次伤害；⑹皮下筋膜覆盖区用可吸收线缝合减少拆线困难，后期筋膜组织无臃肿贴合性良好，指甲顺利生长，不嵌甲、勾甲，甲下贴合性良好，不造成甲下翘起或清洁困难；⑺皮下筋膜瓣处需油纱保护，保湿，不适于整块油纱覆盖，需多块、小块分开覆盖，有利局部贴合及渗出，起到更好保护作用。

应用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复YamanoⅠ型断指再植通血失败病例，易切取、安全性高、可操作性强，能有效保留指体长度及良好指甲外观，疗效确切，但需长期更多有效临床病例支持。