声门上喷射通气对老年患者全麻下行短小妇科手术血流动力学的影响及安全性分析

2022-04-01来源

中国医学创新 2022年4期

来源

【摘要】目的：探究聲门上喷射通气在老年患者全麻条件下行短小妇科手术中的应用。方法：选择2020年1月-2021年1月于沈阳市第四人民医院接受全麻条件下短小妇科手术的60例患者为研究对象，按照术中通气方式的差异将其分为研究组30例和对照组30例。研究组使用声门上喷射通气，对照组采用改良喉罩通气。比较两组患者入室后（T0）、麻醉诱导后（T1）、置管即刻（T2）、术毕即刻（T3）、苏醒时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2），比较两组患者围术期各类不良事件的发生情况。结果：T2、T3，研究组MAP、HR、SpO2均高于对照组，ETCO2均低于对照组（P<0.05）。研究组不良事件发生率为0，对照组不良事件发生率为10.00%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对全麻条件下行短小妇科手术的老年患者应用声门上喷射通气方式可行性较高，能够显著稳定患者围术期血流动力学指标，同时还有助于降低术后并发症发生率。

【关键词】声门上喷射通气全麻妇科短小手术老年血流动力学安全性分析

Effect of Supraglottic Jet Ventilation on Hemodynamics and Safety Analysis of Short Gynecological Surgery in Elderly Patients under General Anesthesia/LAI Yuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the application of supraglottic jet ventilation in the elderly patients with short gynecological surgery under general anesthesia; Method： A total of 60 elderly patients who received short gynecological surgery under general anesthesia in Shenyang Fourth People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research subjects， according to the difference of intraoperative ventilation， they were divided into the study group of 30 cases and the control group of 30 cases. The study group received supragmattic jet ventilation， while the control group received modified laryngeal mask ventilation. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） and end expiratory carbon dioxide partial pressure （ETCO2）were compared between the two groups after entering the room （T0）， after anesthesia induction （T1）， immediately after catheterization （T2）， immediately after operation （T3） and when waking up （T4）， and the occurrence of various adverse events during the perioperative period were compared between the two groups. Result： In T2 and T3， MAP， HR， SpO2 in the study group were higher than those in the control group， and ETCO2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events was 0 in the study group and 10.00% in the control group， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of supraglottic jet ventilation to elderly patients undergoing short gynecological surgery under general anesthesia is highly feasible， which can significantly stabilize the patients’ perioperative hemodynamic indicators， and also help to reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Supraglottic jet ventilation General anesthesia Department of gynaecology Short operation

The elderly Hemodynamics Safety analysis

First-author’s address： The 4th People’s Hospital of Shenyang， Shenyang 110031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.019

气管插管是一种将特制的气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管或支气管内的方法，是保证呼吸道通畅、维持通气供氧、防止误吸、开展气管切开等多种操作的重要先决条件，也是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施，目前在临床上应用极为广泛[1-3]。全麻手术中开展气管插管已经成为术中较為常见的辅助技术之一，其原因为全麻手术患者术中会出现呼吸肌松弛，患者失去自主呼吸能力，为保证患者能够摄入足够的氧气，维持生命体征，需要同步实施气管插管[4-5]。但临床实践发现，气管插管属于侵入性操作，操作时会对患者产生较大的刺激，使其出现强烈的心血管反应，对于某些合并心脑血管疾病患者甚至有诱发危险事件发生的可能，此外操作不当还会导致患者出现黏膜损伤，术后出现咽喉痛、环杓关节脱位引起声音嘶哑、慢性咽炎等症状，延长患者术后康复时间[6-7]。声门上喷射通气（supraglottic jet ventilation，SJV）是指通过经口或经鼻的声门上气道装置，以一定压力将气流喷射入气道，改善或增强通气氧合作用的一种气道管理方式，是近些年新兴的通气技术[8]。临床上多被应用于喉部手术或困难气道的处理中，一项针对90例喉癌患者开展的临床调研指出，经气管导管声门上通气技术能够保证患者术中通气良好，血氧饱和度满足手术需求，且患者术后苏醒时间与常规通气无明显差异，提示该技术实用性较强[9]。还有研究指出相较于传统气管插管，声门上喷射通气技术具有低潮气量、高频率、不影响自主呼吸、低气道压、不影响颅内压等优点，此外声门上喷射通气还能够为患者提供更安全的保障，如术中患者出现严重通气功能不良，可直接将细导管通过下鼻道置入声门上方，利用气管导管实施气管插管，提高了手术的安全系数[10]。传统高龄患者行短小妇科手术麻醉方式多采用椎管内阻滞或者静脉全麻的麻醉方法，该方式应用历史较为悠久，但实践发现，高龄患者腰椎韧带钙化穿刺失败率高，单纯使用静脉麻醉不进行气道保护，患者呼吸抑制发生率大，同时受高龄个体代谢能力降低影响，加之高龄个体术中危急事件发生率更高，寻求一种更为安全有效的通气方式成为临床研究热点方向之一。本研究旨在通过设立对照分析的方式，探究全麻条件下行短小妇科手术的老年患者实施声门上喷射通气技术的可行性，以期为改善患者预后提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月-2021年1月于沈阳市第四人民医院接受全麻条件下短小妇科手术（如手术时间不超过1 h的宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜病损电切术，宫颈锥切术等）的60例患者为研究对象，按照其术中通气方式的差异将其分为研究组30例与对照组30例，研究组使用声门上喷射通气，对照组采用改良喉罩通气。纳入标准：（1）年龄60～80岁;（2）美国纽约心脏病学会心功能分级NYHA心功能分级Ⅰ、Ⅱ级;（3）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级[11];（4）病历资料齐全;（5）患者意识清晰能够配合进行调研。排除标准：（1）并发精神疾患者;（2）鼻插管禁忌证者，如鼻腔狭窄，鼻衄等;（3）术前即出现CO2蓄积者;（4）并发凝血功能障碍者;（5）调研依从性较差者。签署知情同意书，调研报医院伦理学会批准实施。

1.2 方法入组患者术前常规禁食8 h，禁水2 h，进入手术室后开放静脉通路，麻醉前30 min肌内注射阿托品（生产厂家：安徽长江药业有限公司，批准文号：国药准字H34021900，规格：1 mL︰0.5 mg）0.01 mg/kg，采用迈瑞多功能监测仪动态监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）以及血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）等指标监测，患者静脉注射舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50μg（按C22H30N2O2S计）]0.1 μg/kg，丙泊酚（生产厂家：Corden Pharma S.P.A.，批准文号：注册证号H20171275，规格：50 mL︰500 mg）1～2 mg/kg，进行麻醉诱导。研究组患者实施声门上喷射通气（应用导管为WNJ公司生产，产品批号：20170501），待患者意识消失后将一次性鼻导管放置于患者鼻孔中，使用套囊注气至气囊完全膨胀，先手动控制通气见患者胸廓起伏后，接喷射通气呼吸机，设置呼吸机频率为60次/min、I︰E为1︰1，10 L/min以上的喷射气量实施通气。对照组患者麻醉诱导后插入Supreme改良型喉罩，连接麻醉机（迈瑞EX55麻醉机）实施辅助通气。设置患者的潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～18次/min，呼吸比为1︰2。术中丙泊酚以4 mg/（kg·h）的速度微泵持续静脉注入，麻醉医师根据两组患者实际情况调节麻醉药维持量使得BIS维持在（50±10），术毕停用丙泊酚，改为鼻导管给氧，SpO2>96%送麻醉苏醒监护室（PACU）留观。

1.3 观察指标及评价标准（1）选择入室后（T0）、麻醉诱导后（T1）、置管即刻（T2）、术毕即刻（T3）、苏醒时（T4）五个时间点为观测点，记录两组患者的MAP、HR、SpO2、ETCO2，并实施组间和组内前后差异性比较。（2）记录两组患者围术期各类不良事件（诸如心律失常、血压异常、呛咳、反流误吸、体动反应）等的发生率，并开展组间差异性比较。

1.4 统计学处理将采集的数据录入到Excel表格中，使用统计学SPSS 22.0软件进行数据分析，对采集数据开展正态分布检验，如数据符合正态分布，计数资料以[例（%）]表示，比较采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者的平均年龄、平均体质量、平均身高、ASA分级、合并症等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者围术期血流动力学指标变化比较 T2、T3，研究组的MAP、HR均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T2、T3，研究组SpO2均高于对照组，ETCO2均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组不良事件发生情况比较研究组不良事件发生率为0，对照组不良事件发生率为10.00%，两组比较，差异无统计学意义（字2=3.156，P=0.237），见表3。

3 讨论

随着近些年各类交通事故、重大疾病等发生率的不断提高，全麻手术已经成为临床常用的麻醉方法之一，全麻术中开展气管插管是保证呼吸道通畅、防止误吸、有效供氧的先决条件，对维持全麻患者术中生命体征具有重要意义[12-13]。此外气管插管还是抢救急危重症患者的常用措施，能够及时建立畅通的呼吸道以缓解患者呼吸困难和缺氧症状，在提高患者生存率方面效果明显，因此气管插管已经成为麻醉医师必须掌握的临床技能。随着气管插管在临床上的推广应用，其应用中所产生的气道损伤以及并发症逐渐引起医务工作者的关注[14-15]。数据显示，手术室内气管插管困难发生率为1%～18%，反复插管会诱发气管痉挛、咽喉部机械损伤、牙齿松动等情况，对于某些存在基础心血管疾病的患者来说，甚至存在导致颅内压升高、眼压升高、心率加快、心律失常等病变的危险[16-17]。因而如何尽量缓解气管插管过程中患者的应激反应，降低气管插管造成各类并发症的发生率成为医务工作者研究的重点方向。声门上喷射通气技术（SJV）是一种无创通气新技术，相较传统气管壁穿刺喷射通气，其避免了对气道的损伤及气压伤，其原理为将细导管同喷射通气装置相连接，而后将高压、高速气流输入气道，目前该技术在辅助困难气管插管、日间手术（如胃镜检查、结肠镜检查）、外科手术共用气道（无痛支气管镜检查、呼吸窘迫综合征）等中具有较好的应用。尤其是对高龄全麻患者，在保证有效供氧的同时还具有较高的安全性，能够有效降低因术中危急事件导致患者死亡事件的发生率。

本研究就声门上喷射通气与改良型喉罩在全麻老年患者行短小妇科手术中的应用效果进行了比较，结果显示，同开展改良喉罩通气的对照组患者相比，声门上喷射通气的研究组患者围术期各类血流动力学指标明显更优，提示声门上喷射通气对维持术中血流动力学指標具有积极意义。本研究结果显示，在T2、T3时点，研究组MAP、HR、SpO2均高于对照组，ETCO2均低于对照组。提示研究组患者出现缺血缺氧风险更低。而MAP和HR水平高于对照组与其他学者研究并不一致，一项针对28例开展无痛支气管镜检查患者的研究发现，同术中自主呼吸的对照组相比，实施声门上通气的观察组患者术中MAP和HR明显更低，该学者认为MAP和HR能够反映个体手术中血流动力学稳定性，低于对照组说明声门上通气不会对患者造成明显的刺激[18]，与本文研究结果不一致。分析其原因可能是由于本文对照组为声门刺激不大的改良型喉罩组，其他学者选择的是对声门刺激较大的气管插管作为对照组[19]。另外，本研究纳入患者均为高龄个体，对手术耐受性较差，同时长时间SJV引起二氧化碳蓄积兴奋交感神经，激动循环系统，表现为MAP和HR升高，所以要控制SJV在全麻手术中的应用时间，本文选择的是手术时间不超过1 h的短小手术，以降低不良反应发生率。整体来看在T0～T4时间段内，研究组患者的MAP和HR一直维持一个相对稳定水平，未出现大幅度的变化，而对照组患者MAP和HR变化幅度较为明显。有研究指出，围术期应尽量减少患者血流动力学指标的大幅度变化，因剧烈变化很可能诱发心脑血管意外等危急并发症，尤其是高龄并发心血管疾病患者，心肺功能储备较低，高强度刺激很可能会诱发不良事件的出现，由此可见，声门上喷射通气可以较好地维持老年患者在全麻手术中循环稳定，更为安全。

最后，对照组不良反应发生率略高于研究组，但对比无差异，分析其原因可能有以下几点：（1）喷射通气能够在保证有效氧气供应的同时尽量减少对外科手术操作的影响，喉罩与经鼻喷射通气导管相比更接近于声门，一旦麻醉深度不能保证就会出现浅麻醉下置管的效果，发生呛咳、恶心呕吐、体动等不良反应，说明对照组所需麻醉深度及麻醉药剂量均多于研究组，这也增加了患者体内药物代谢时间。而经鼻声门上喷射通气导管未通过后鼻孔，对患者的声门几乎没有刺激，因此对患者的不良反应较低;（2）传统鼻导管吸氧下丙泊酚静脉全麻在没有气道保护条件下容易出现呼吸抑制，置入喉罩的患者若术中发生体动或是恶心呕吐会造成喉罩与声门口对位不良，出现低氧血症或者改为气管插管的麻醉方式，而喷射通气能够通过高频喷射通气或高频正压通气避免该事件发生。说明声门上喷射通气能够显著降低患者术中麻醉风险，安全性更高。

综上所述，对高龄全麻状态下行短小妇科手术患者实施声门上喷射通气可行性较高，能够显著稳定老年患者围术期血流动力学指标，同时还有助于避免术后呛咳、体动反应等不良事件，是老年患者实施短小的妇科手术更为安全的气道保护措施。

参考文献

[1]王慧娟.经口气管插管患者的口腔护理[J/OL].世界最新医学信息文摘，2018，18（8）：228，230.

[2]刘树峰，陈东方，陈国涛.气管插管不同时机对急诊心肺复苏患者成功率的影响[J].中国继续医学教育，2018，10（18）：114-116.

[3]黎亮，姚明，周俊，等.气管插管与喉罩麻醉对日间手术患者术后肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2018，28（1）：110-113.

[4]王子繁，陆宇翔，毛斌.早期气管插管抢救急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的疗效分析[J].中外医学研究，2018，16（5）：10-11.

[5]张玉林，冯周恒，欧伟.Shikani可视喉镜对老年患者气管插管时应激反应的影响[J].医疗装备，2018，31（7）：106-107.

[6]樊华，宋瑰琦，陈霞，等.两种气流冲击法对清除气管插管气囊上滞留物的效果研究[J].中华护理杂志，2018，53（5）：553-557.

[7]张辉，全太强.对比分析喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的安全性及临床效果[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018，5（22）：102.

[8]戴天，冯艺，梁汉生.声门上喷射通气的临床应用进展[J].临床麻醉学杂志，2020，7（36）：722-725.

[9]李杰，汪鼎鼎，李卫星.纤支镜引导表面麻醉在插管困难的喉癌患者清醒插管中的应用[J].复旦学报（医学版），2020，47（3）：71-74，95.

[10]丁俊.国产UE可视喉镜在麻醉科外出急救气管插管中的临床观察[J].中外医学研究，2018，16（8）：149-150.