多模CT指导下静脉溶栓治疗在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者中的应用效果

黄晶 刘颖 张波 尹得菊 方敏

【摘要】 目的：觀察多模CT指导下应用静脉溶栓治疗在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者中的临床效果。方法：选取2019年9月-2020年12月在泰州市人民医院接受诊治的最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者40例。根据是否接受溶栓治疗将其分为对照组和观察组，每组20例。对照组采用非溶栓治疗，观察组采用多模CT指导下静脉溶栓治疗。比较两组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表（mRS）评分、Barthel指数评分和48 h内出血情况。结果：观察组治疗后24 h、14 d的NIHSS评分均低于治疗前与对照组，对照组治疗后14 d的NIHSS评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后90 d，两组远期生存质量较治疗前均改善，观察组mRS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后48 h内出血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：多模CT指导下静脉溶栓治疗在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者中的应用，能改善神经功能，提高远期生存质量，且不增加出血风险，在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者的治疗中有重要价值，值得临床大力推广应用。

【关键词】 多模CT 静脉溶栓 最后正常时间>4.5 h 醒后脑卒中

Effect of Multi-mode CT Guided Intravenous Thrombolytic Therapy in Stroke Patients after Waking Up at the Last Normal Time >4.5 h/HUANG Jing， LIU Ying， ZHANG Bo， YIN Deju， FANG Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-055

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in stroke patients after waking up at the last normal time >4.5. Method： A total of 40 patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h in Taizhou People’s Hospital from September 2019 to December 2020 were selected， and they were divided into the control group and the observation group according to whether they received thrombolytic therapy. The control group was treated with non-thrombolytic therapy after awakening， and the observation group was treated with multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy. The NIHSS score， mRS score， Barthel index score and bleeding within 48 h of two groups were compared. Result： The NIHSS score of the observation group at 24 h and 14 d after treatment were lower than those before treatment and the control group， while the NIHSS score of the control group at 14 d after treatment was lower than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 d after treatment， the long-term quality of life in two groups were improved compared with those before treatment， mRS score in the observation group was lower than that in the control group， BI score was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in bleeding within 48 h after treatment between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h can improve the neurological function and improve the long-term quality of life， without increasing the risk of bleeding. There is an important value in the treatment of patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Multi-mode CT Intravenous thrombolysis At the last normal time >4.5 h Stroke after waking up

First-author’s address： Taizhou People’s Hospital， Jiangsu Province， Taizhou 225300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.012

研究表明，隨着社会的发展和人类生活习惯的改变，糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病的发病率越来越高，且发病人群逐渐趋于年轻化，这些脑血管疾病高危因素的存在使得脑卒中成为21世纪以来威胁人类生命健康的头号杀手之一[1]。而脑卒中患者中，约有73.8%由多种原因导致的脑组织缺氧缺血性坏死伴发感触觉、听觉和运动等神经功能障碍的临床综合征，即急性缺血性脑卒中[2]，但根据2019年美国心脏协会/美国脑卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性脑卒中早期管理指南要求[3]，急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓的适应证为发病4.5 h内，这导致大多数醒后脑卒中患者常因无法确定起病时间而被排除在早期静脉溶栓治疗之外，错失早期静脉溶栓的最佳窗口期。而醒后脑卒中又具有高致残率和病死率的特征，因无法早期溶栓再灌注给醒后脑卒中患者的生活和家庭带来了沉重的负担，故如何有效改善醒后脑卒中患者预后成为神经内科的热点研究方向。目前国内外关于醒后脑卒中患者早期溶栓治疗的研究较少，Floris等[4]的研究表明，醒后脑卒中患者的溶栓治疗可不单局限于发病时间4.5 h内，可基于影像学检查中缺血性半暗带存在进行判断，但这一判断标准尚未得到一致认同;同时吕娟等[5]的研究表明，磁共振灌注成像技术能安全有效地指导最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者进行早期静脉溶栓治疗，但患者进行磁共振灌注成像往往需要花费大量时间，一定程度上延缓了最佳治疗时间，而联合CT平扫、CT灌注扫描（CTPI）和CT血管造影（CTA）的多模CT检测具有准确、快速、便捷的优势，能在急诊治疗室进行检测操作，故本文创新性尝试将多模CT应用于醒后脑卒中患者的早期静脉溶栓治疗中，旨在探究通过多模CT观察患者梗死病灶和缺血半暗带情况，综合评估最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者早期静脉溶栓治疗的可行性和治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月-2020年12月在泰州市人民医院接受诊治的最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者40例。（1）纳入标准：①所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018年版）》中的诊断标准，均为醒后脑卒中[6];②年龄>18岁;③入院后首次确认正常时间>4.5 h;④所有患者经多模CT检测，均符合醒后脑卒中患者静脉溶栓适应证[7]。（2）排除标准：①存在严重心、肝、脑、肾等重要脏器病变，影响治疗效果观察;②有早期静脉溶栓禁忌证;③CT平扫提示为出血性脑卒中。根据是否接受溶栓治疗将其分为对照组和观察组，每组20例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者家属均知情同意本治疗方案干预措施及内容并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用非溶栓治疗，观察组采用多模CT指导下静脉溶栓治疗。

1.2.1 采集资料 采集所有入院接受治疗患者的基本资料，完善健康信息。仔细询问患者此次发病经过和既往病史情况（包括高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑卒中史和脑外伤史等），完善入院前的基础检查。并采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对每例患者入院时的神经功能缺损情况进行评估。

1.2.2 多模CT检查 所有患者入院后行非造影脑CT（NCCT）以排除脑出血风险，后采用西门子Force双源CT进行联合CT平扫（观察患者是否具有出血倾向）、CTPI（判断患者缺血半暗带的形成）和CTA（判断患者核心梗死区域的形成）的多模CT检查。同时利用灌注分析软件（General Electric CT灌注2.6.10;Lightspeed VCT General Electric Medical Systems 3000 N，Waukeshad，WI，USA）计算患者脑部的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT）图。查阅相关资料[8]，定义在CBV图中≤2.0 mL/100 g的区域为脑梗死的核心，定义患侧MTT/健侧MTT>145%，且CBV>2.0 mL/100 g的区域为缺血半暗带，即MTT-CBV不匹配[9]。醒后脑卒中患者的静脉溶栓适应证：患者在CBV图上的脑梗死核心<1/3的脑组织区域，且MTT-CBV不匹配定义的缺血半暗带>1/5的脑组织区域。由两名长期从事多模CT相关研究的影像科医师共同对患者的检查结果进行判定。

1.2.3 静脉溶栓治疗 对经过多模CT检查且符合醒后脑卒中静脉溶栓适应证的观察组患者进行溶栓治疗，（1）基础支持：患者入院后给予吸氧、输液等基础生命支持，并动态监测患者的心律、血压、血氧饱和度等;（2）溶栓治疗：采用重组人组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（生产厂家：德国勃林格殷格翰公司生产，生产厂家：注册证号S20160055，规格：20 mg/支）进行溶栓治疗，剂量0.9 mg/kg，且最大剂量不超过90 mg，首次溶栓时10%的药量静脉推注，推注时间不超过1 min，剩余药量配伍生理盐水静脉泵入，时间不超过60 min[10];（3）复查CT：静脉溶栓治疗1 d后进行多模CT复查，排除出血倾向后予以口服抗栓药物治疗。

1.2.3 非溶栓治疗 对经过多模CT检查且符合醒后脑卒中静脉溶栓适应证但不同意溶栓治疗的对照组患者进行非溶栓治疗，入院后给予吸氧、输液等基础生命支持，并动态监测患者的心律、血压、血氧饱和度等生命指征，入院当日口服阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg）300 mg，后续每天给予患者口服阿司匹林100 mg。

1.3 观察指标与判定标准

1.3.1 神经功能情况 采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of heath stroke scale，NIHSS）对两组治疗前和治疗后24 h、14 d神经功能情况进行调查，评分范围为4～24分。4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中，16～20分为中重度卒中，21～42分为重度卒中。经查阅文献[12]，该量表Cronbach’s α系数为0.85，内部信度良好，同时Pearson相关系数为0.80，效度良好。

1.3.2 治疗后出血情况 观察两组溶栓或非溶栓治疗后24 h内的出血情况，统计两组出现脑出血、皮下出血、牙龈出血、消化道出血等的人数。

1.3.3 远期生存质量 采用改良Rankin量表（mRS）和Barthel指数量表（BI）对两组治疗前和治疗后90 d神经功能恢复和生存质量进行调查。mRS量表适用于脑卒中患者远期神经功能恢复评估，根据神经功能情况进行评分，总分5分，分数越高恢复越差，经查阅文献[13]，该量表Cronbach’s α系数为0.85，内部信度良好，同时Pearson相关系数为0.79，效度良好。BI量表适用于脑卒中患者远期生存质量评估，从10个方面进行评价，每个方面有4个选项，总分100分，100分为生活质量良好无依赖，61～99分为生活质量较好轻度依赖，41～60分为生活质量一般中度依赖，<41分为生活质量差重度依赖。经查阅文献[14]，该量表Cronbach’s α系数为0.92，内部信度良好，同时Pearson相关系数为0.77，效度良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、基础疾病和TOAST分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后神经功能情况比较 治疗前，两组神经功能情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后24 h、14 d的NIHSS评分均低于治疗前与对照组，对照组治疗后14 d的NIHSS评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗后出血情况比较 两组治疗后48 h内出血情况比较，差异无统计学意义（字2=0.229，P=0.632），见表3。

2.4 两组远期生存质量比较 治疗前，两组远期生存质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后90 d，两组远期生存质量较治疗前均改善，观察组mRS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

醒后脑卒中患者常因最后正常时间>4.5 h，不符合缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗适应证而无法进行溶栓治疗，导致了大多数最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者的预后较差。既往研究表明，多模CT应用于缺血性脑卒中患者中可评估患者缺血半暗带范围[15-16]，但关于多模CT指导最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者进行早期溶栓治疗的安全性和有效性还缺乏临床论证。

本研究采用多模CT通过评估20例最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者缺血半暗带范围对其进行了早期溶栓治疗，表2显示，观察组治疗后24 h、14 d的NIHSS评分均低于治疗前与对照组，对照组治疗后14 d的NIHSS评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为最后正常时间>4.5 h的醒后脑卒中患者的脑组织在缺血性梗死后的发展较为局限，多数患者核心梗死区域较时间明确的脑卒中患者小而缺血半暗带范围较时间明确的脑卒中患者大，故给醒后脑卒中患者赢得了较宽的溶栓时间窗，这与Bivard等[17]的研究结论一致。表3显示，两组治疗后48 h内出血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能是因为CT平扫能对患者出血情况进行早期筛查，CTA能从血管结构层面对患者脑血管的闭塞情况进行分析，Goyal等[18]的研究表明，对存在脑血管闭塞的患者进行早期溶栓治疗是必要可行的，且不会增加患者溶栓后出血风险。同时CTPI通过分析MTT-CBV不匹配区域范围，增加了患者的溶栓适应性和安全性，避免了对核心梗死面积过大患者溶栓后的异常出血情况的发生，故在多模CT指导下对符合溶栓适应证的患者进行溶栓治疗不会增加患者的出血风险[19-21]。表4显示，治疗后90 d，两组远期生存质量较治疗前均改善，观察组mRS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为多模CT通过CTPI和CTA联合分析，对患者醒后脑卒中的核心梗死区和缺血半暗带区进行了有效的评估，Menon等[22]的研究表明，缺血半暗带的脑神经元仍具有完整的功能，只是由于暂时性缺血而处于相对静息状态，与核心梗死脑组织不同的是，这一区域的脑组织一旦恢复血供即可恢复正常功能，因此缺血半暗带是急性缺血性脑卒中最具有抢救价值的脑组织區域。故通过多模CT分析MTT延长而CBV下降来判断缺血半暗带，能有效挽救脑卒中患者健康脑组织，同时能将传统的发病时间<4.5 h这一溶栓适应证标准放宽，使得发病时间>4.5 h的醒后脑卒中患者能通过早期溶栓治疗扩张闭塞的脑血管，恢复缺血脑组织的血供，恢复静息状态下的健康神经元功能，进而改善患者预后，提高了患者的幸福指数，减轻了患者和家庭的经济负担[23-26]。

综上所述，多模CT指导下静脉溶栓治疗在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者中的应用，能改善神经功能，提高远期生存质量，且不增加出血风险，在最后正常时间>4.5 h醒后脑卒中患者的治疗中有重要价值，值得临床大力推广应用。

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（收稿日期：2021-05-18） （本文編辑：程旭然）