天津市医疗服务与医疗保险协同研究

王聪聪

摘 要：在抗击新冠疫情的过程中，医疗保险与医疗服务发挥了重要作用，也暴露出一定的合作、协同方面的问题。针对深化医疗保障改革这一目标，医疗服务与医疗保险需要在长期博弈中实现协同发展。对天津的医疗服务与医疗保险协同性进行分析，发现当前双方的价值目标不一致，缺乏有效监督，并存在医保支付制度问题、信息沟通问题以及缺乏应急管理等问题。因此，提出确定共同目标、改进支付制度、完善监管机制、构建信息共享机制、建立应急管理机制等建议，以期最终达到合理配置医疗卫生资源，保障人民健康等目的。

关键词：医疗服务;医疗保险;协同发展;天津

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）07-0117-03

一、研究背景和意义

（一）研究背景

2020年新冠肺炎疫情暴发，全国上下都在积极对抗疫情，在这种情况下不仅需要提供高质量的医疗服务，还需要对其他地区进行严格的控制，这就需要医疗保险的参与并给予一定的支持。医疗服务与医疗保险在疫情中相辅相成，是保障疾病控制的有力后盾，但是二者的协同合作仍然不足，没有达到高效、合理配置医疗资源的目的。同时推动二者发展，才能够保障人民身体健康。然而，当前的工作中，医疗服务系统和医疗保险关系复杂，协同合作推动缓慢。

（二）研究意义

本研究以天津市医疗服务与医疗保险作为研究对象，具有一定的代表性。其次，研究的内容比较客观实际，通过研究医疗服务与医疗保险的协同情况，进行具体、真实的分析，发现问题并提出建议，对于医疗服务与医疗保险的协同研究以及如何激发天津市医疗服务和医疗保险协同研究有着促进作用。

天津市医疗服务水平与一些一线城市相比仍然有一定的差距，虽然在此次疫情中有着很好的表现，但是仍然有一些长期存在的问题需要解决。医疗服务与医疗保险在实际工作中存在冲突，没有形成一个共同发展的协同机制，导致医疗保险金的使用较为低效，人民也没有得到良好的医疗服务。良好的医疗服务与医疗保险，不仅可以合理配置卫生资源，更能保障天津市人民的健康，具有一定的现实意义。

二、天津市医疗服务与医疗保险发展现状

（一）天津市医疗保险现状

基本医疗保险制度建立于1998年，将社会统筹与个人账户相结合，并于2003年建立起城镇职工基本医疗保险。2006年，天津市将农民工纳入医疗保障体系，从而解决了务工时期的农民工的医疗保障问题，天津农民工基本医疗保险也逐渐完善。天津的农民工在与用工单位建立稳定劳动关系（一年及以上）等情况下，可纳入天津市城镇职工基本医疗保险，如果建立的劳动关系不满一年，则享受在职农民工大病统筹医疗保险制度。天津城镇居民以及农村居民统一参加基本医疗服务保险，由劳动保障部门进行统一管理[1]。天津将灵活就业人员纳入了城乡居民基本医疗保險的范畴，将城乡居民的基本医疗保险分为高、中、低以及学生儿童档四个等级，可以根据不同的档次进行不同的医疗保险[2]。

（二）天津市医疗服务与医疗保险协同发展现状

2019年，印发了《医疗保障基金使用违法行为信息公开实施办法》[3]，加强医疗保障等基金监管，规定了违法违规信息公开范围。天津市基本医保始终坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，作为老工业城市，天津市人口老龄化严重，医保刚性支出逐年增加，医保基金收支平衡压力巨大。

近年来，天津市医疗保障部门持续深入改革，完善医疗保障制度。从医保管理“三项”硬措施起付线、报销比例、封顶线入手，采取多项措施提高医保报销待遇：一是连续两年大幅提高门诊报销限额，职工医保由5 500元提高至7 500元，居民医保由3 000元提高至4 000元。二是将在职职工5.5万～12万元、退休人员5.5万～18万元的住院费用报销比例由80%分别提高至85%、90%，最高支付限额由35万元调整至45万元;提高居民医保三级医院住院报销比例5个百分点。三是建立职工大病保险制度，将职工和居民大病保险起付线10万元（含）、10万～20万元（含）报销比例由50%、60%提高至60%、65%;困难群体大病保险起付线降低至普通人员的50%，各费用段报销比例提高5个百分点，取消封顶线。上述举措，全年减轻群众医疗费用负担约15亿元，切实增强了人民群众的获得感、幸福感[4]。

三、天津市医疗服务与医疗保险协同出现的问题

（一）价值目标协同问题

当前，天津市医疗服务与医疗保险尚未形成明确且统一的价值目标，在自身利益最大化的这一目标的引导下，医疗服务机构通过医疗服务得到收入，实现盈利;医疗保险机构合理配置资金，满足参保人的需求。医疗服务与医疗保险之间的目标不一致导致发展规模和速度不相匹配，导致两系统之间没有做到协同发展，无法在更高效率之下合理配置医疗资源，保障人民的健康。现实中，医疗服务与医疗保险存在一定的冲突，医疗服务以如何最大化利用医疗保险为治疗的参考，医疗保险以如何避免医疗服务过度占用基金为目标，在价值目标协同方面出现问题，无法协同工作，更无法合理地提升医疗水平。

（二）医疗支付制度协同问题

2017年，天津市政府根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》精神，发布《天津市人民政府办公厅印发关于〈进一步深化天津市基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》。医疗支付制度影响着医疗服务的提供方式、质量以及盈利模式。天津市大型的医疗卫生机构在市场化经营下又受到行政干预，在承担社会责任的同时又需要自负盈亏，导致医疗保险违规使用的事件屡禁不止。例如2021年7月天津南开华仁医院存在变造参保人员就诊记录的违法违规行为，天津市医保局对其作出行政处理。医疗保险的支付制度问题，一方面造成了医疗资源的浪费，另一方面为以后制定医疗保险相关政策提供参考。医疗支付以及补偿标准的不完善，会减弱相关政策医疗服务刺激作用，无法很好地发挥其工具作用，医疗服务与医疗保险双方出现利益冲突，导致发展协同水平较低。

（三）监管制度协同问题

当前，天津市医疗保险与医疗服务的监管制度协同仍然存在一定问题。医疗服务机构以政府、事业单位以及大型的公立医院作为主导，占有大部分的资源以及医疗服务资源，而小型的民营机構的医疗服务质量低。医疗保险主管部门职责不清晰，对于医疗机构的监督、准入以及价格制定，政府监管上的不合理，增加了医疗成本。医疗服务部门归属于卫生部门管理，在尚未有明确医疗保险的统一协调和监管的体系下，医疗服务和医疗保障的冲突难以解决，出现过度医疗、资金滥用、医疗资源不合理配置等情况[5]。

（四）信息共享协同问题

在医疗服务过程中，提供医疗服务的一方掌握着绝对的信息优势，患者只能通过医疗服务机构提供的信息接收医疗保险以及有关费用的信息。信息不对等的情况下可以单凭医疗服务机构的标准使用医疗保险，对于疾病的诊断标准、医疗耗材的使用标准化和透明度比较低，无法做到有效的信息共享，医疗服务和医疗保险之间的协同度存在问题。

（五）应急管理机制协同问题

新冠疫情期间，发生重大的突发公共卫生事件，医疗保险与医疗服务之间没有应急管理机制，在费用补偿、药品使用以及异地就医等问题上没有建立良好的协同机制，加深了医疗合作的壁垒和难度。医疗保险与医疗服务之间尚未建立合理有效的应急协同系统，面对突发的公共安全卫生事件，需要高度协同的应急管理措施，能够更加合理且快速地配置和使用医疗资源。

四、天津市医疗服务与医疗保险协同的意见与建议

（一）构建统一的价值目标

医疗服务与医疗保障需要建立协同的目标，从而实现“健康中国”战略。构建统一的价值目标，就是要将医疗服务的目标从疾病诊疗转变为健康管理，遵守健康管理，遵守医保协议。与医疗保障有关的部门需要与医疗服务部门增加日常交流的频率，建立以保障健康作为共同目标的协同机制，从而实现更大的协同。从医疗保险的方面来说，改进有关的政策和措施，从而有利于理疗服务的实施。对医疗服务而言，要合理利用医疗保险，不能出现滥用、挪用或者违规的情况。如果违背医疗保险的初衷而成为盈利的工具，就失去了医疗服务与医疗保险的初衷。

（二）改进医疗支付制度

科学的医疗支付标准是医疗保险管理的工具之一。只有建立了科学合理的医疗保险标准，才能对医疗服务行为有直接的影响，这关系着医疗保险基金的使用效率。在设立时，需要结合医药的交易价格、医疗服务成本、利益以及医保基金的能力，协同医疗保险机构、医疗服务机构等共同协定。

当前，天津市的有关部门正在积极地改进，采取合理的支付方式。医疗保险机构针对不同规模的医疗机构采用有针对性的混合支付方式，基层医疗机构采取按照项目支付的方式，对于高等级的医院按照总额预付按病种付费等其他方式，做到合理的支付，从而刺激医疗服务与医疗保险的协同作用[6]。制定一系列的绩效评价指标，针对医疗服务系统进行绩效考核，按照考核结果支付相应的奖金，从而约束和刺激医疗服务机构的行为。在报销的水准上进行划分，根据不同的医疗需求设置不同的报销水准，从而节约医疗保险基金。一定比例的自付金额，可以减少不合理占用医疗资源的行为，适当减少医疗资源的浪费。在实际工作和实践中，已经取得了一定的效果。

（三）完善监管机制

以协同作为依据，通过完善监管行为做到提高医疗服务质量，减少医疗保障基金的浪费。优化医疗保障的监管模式，提升医疗保险的地位，明确相关职能。建立医疗保障服务制度的有效评价体系，通过多方面的评估，明确相关的评估指标，从而从多个方面和角度对医疗机构的服务行为进行监督，对服务质量进行评价，对于医疗保障基金的使用情况以及合理性进行监督。医疗机构内部进行有效的监督，深化改革，减少层级，从而打破束缚，充分利用市场化，将监管工作下放到市场中去，通过第三方的监管，激励社会团体以及专业的监管机构进行合理的监督。同时，公开医疗服务及结构与医疗保险基金信息，调动社会各方面参与和监督的积极性。2021年6月，天津启用医保基金的监管飞行检查，选取54家定点医药机构作为飞行检查对象，对于“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行检查[7]。

（四）构建信息共享机制

通过建立公开透明的信息共享平台，为协同机制提供有力的技术支持，为构建信息共享机制提供一定的助益。例如，可以建立患者就医的综合联网以及追踪系统，使患者在不同医院的检查报告能够在天津市各个医院之间共享。通过针对性的临床诊断以及医疗服务，实现信息共享，提升医疗服务质量以及医疗保险基金的合理使用。还可以构建医疗保险财务的风险系统，通过科学合理的预测，合理调整基金的使用水平，完善财务管理，降低财务风险。医疗服务机构需要公开财务状况以及医疗保障基金的使用情况，接受社会监督，转换盈利模式，从而降低占用和浪费医疗资源的情况，合理配置医疗资源和医疗服务。

（五）建立高效的应急管理机制

以新冠肺炎的疫情作为转机，加强预防，做到“防治结合”。增加多个平台的协同检测预警机制，对于有关的公共卫生健康情况进行及时监测。医疗保险平台可以通过治疗费用的报销信息，查看是否有异常的多发疾病，并在多个平台中共享，例如在公共卫生部门、医院、市政府等多个平台进行评价。医疗服务需要在多个地区之间加强合作，进行从上至下的扶助。需要制定有效的统一医疗保险应急机制，根据疫情的不同情况和等级进行划分，采用不同的应对措施，保障病人可以受到基本的救治。

结语

通过对于二者的分析，探究影响医疗服务与医疗保险之间的关系以及影响。通过有关的政策分析，发现当前的有关问题，将医疗保险作为一种有力且有效的政策工具刺激医疗服务质量的提升，促进医疗资源的合理配置。各个方面的协同工作，能够达到医疗服务与医疗保险的合理匹配，相互促进、相互监督，实现共同发展，进而更好地保障人民生命健康安全。

参考文献：

[1]  殷玥.对城镇职工异地就医医保结算问题的研究[D].天津：天津财经大学，2020.

[2]  李宜霖.天津市医疗保险城乡一体化制度衔接与改进研究[D].天津：天津大学，2018.

[3]  天津市医疗保障局.市医保局市人社局市税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知[EB/OL].天津市医疗保障局网，2020-11-23.

[4]  天津市医疗保障局.市十七届人大三次会议第0525号建议的办理落实情况[EB/OL].天津市医疗保障局网，2020-12-30.

[5]  赵明月.城镇职工基本医疗保险药品价格与需求研究[D].天津：天津大学，2017.

[6]  高连欢.统筹城乡居民医保  公平惠及参保群众——基于天津的实践与思考[J].中国医疗保险，2017，（4）：37-39.

[7]  天津市医疗保障局.天津启动医保基金监管飞行检查[EB/OL].天津市医疗保障局网，2021-06-09.