一期治疗髂静脉狭窄对急性下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征的疗效

陈陈准， 陈秋文， 林裕辉， 陈剑洪， 蔡梓凯

揭阳市人民医院普通外科一区(广东揭阳 522000)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科的常见疾患，目前流行病学资料显示近十几年来我国DVT住院率整体上呈现上升趋势[1]。急性期DVT患者大块血栓脱落可导致致死性肺栓塞，且若早期血栓不能有效清除，慢性期血栓机化可导致血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，患肢可出现反复水肿、色素沉着甚至静脉性溃疡，严重降低患肢生活质量[2- 3]。DVT一旦确诊，则需要积极、高效地干预来使阻塞的血管再通、减少血栓复发和PTS的发生。髂静脉压迫综合征是由于各种因素导致髂静脉受压而出现腔内结构粘连狭窄，进而引起下肢或盆腔静脉回流障碍，是引起DVT的重要诱因之一[4-5]。对于合并髂静脉压迫综合征的DVT，除了快速减少患者血栓负荷，同时也需及时解除髂静脉梗阻，提高DVT治疗的有效率和保持通畅率[2，6]。但处理髂静脉狭窄的时机目前尚无统一的结论[6]，且相关的对照研究较少。本研究回顾性分析本中心2016年1月至2020年9月收治的合并髂静脉压迫综合征的DVT患者，比较一期或二期开通髂静脉狭窄对患者治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年9月在揭阳市人民医院普通外科一区收治的合并髂静脉压迫综合征的急性下肢DVT的病例。

患者入选标准：(1)超声或CT等影像学检查明确存在下肢DVT；(2)发病时间≤14 d；(3)CTV检查或术中静脉造影检查明确同侧髂静脉存在狭窄；(4)年龄≥18岁。

排除标准：(1)既往有血栓形成史；(2)3个月内曾有颅内出血史或1个月内曾有消化道出血或其他脏器出血病史；(3)晚期肿瘤患者；(4)预期存活期<3个月者；(5)不能耐受手术者；(6)因个人或其他原因拒绝行手术者。

本研究经医院医学伦理委员会同意(批号2022001)。共纳入56例患者，男21例，女35例，年龄26～85岁，平均(57.9±10.94)岁，病程0.2～7.0 d，平均(3.32±2.02)d，左侧53例，右侧3例。主要临床表现：下肢肿胀、疼痛、活动受限。诱因明确者22例，主要为：长期卧床、外科手术后、产后、肾病综合征，不明确者34例。按首次手术是否干预髂静脉狭窄分为一期治疗组和二期治疗组。一期治疗组21例，二期治疗组35例，两组患者的性别,年龄,病程,术前患侧大、小腿周径及治疗前静脉通畅评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一期治疗组与二期治疗组基线资料情况对比

1.2 治疗方法 患者入院后常规接受抗凝治疗，利伐沙班 15 mg，2次/d至第21天，第22天开始改为利伐沙班 20 mg/次，1次/d。下肢静脉造影：通过盲穿或B超定位下穿刺患侧腘静脉，置入6F鞘管行静脉造影，明确血栓部位、范围和血管阻塞情况。下腔静脉滤器置入：通过健侧股静脉入路，或颈静脉入路放置可回收下腔滤器，放置于肾静脉开口下方0.5～1.0 cm处。

对于术前CTV检查已明确存在髂静脉压迫，且造影发现静脉流出道未见显影的患者，在首次手术时对髂静脉狭窄行同期处理。若造影时发现静脉流出道尚可，或髂静脉存在严重狭窄，评估球囊扩张后溶栓治疗出血风险较大者，则在溶栓治疗后再二期处理髂静脉病变。

一期治疗组：通过患侧腘静脉，建立深静脉导丝通路进入下腔静脉，使用AngioJet血栓抽吸系统或导管手动吸栓。AngioJet血栓抽吸：将AngioJet吸栓导管导入至血栓内，自血栓远心端向近心端缓慢抽吸血栓，速度控制约2 mm/s，重复多次行血栓清除，总抽吸时间不超过480 s。手动吸栓：通过深静脉导丝插入8～9F鞘管至血栓处，用30 mL注射器手动负压抽吸，保持负压将鞘管抽出体外，冲洗导管后沿导丝重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至全段血管完全开通。髂静脉腔内成形：吸栓后复查造影明确血栓残留情况及髂股静脉狭窄情况，若髂静脉狭窄为30%～50%，则使用直径10～12 mm球囊逐级扩张狭窄段行腔内血管成形。若髂静脉狭窄超过50%，则联合单纯球囊扩张及静脉支架置入来解除静脉梗阻，根据血管直径置入直径12～16 mm支架，支架近心端进入下腔静脉不超过1 cm。再次复查造影，若血管内无明显血栓残留，即结束手术。若支架置入后髂静脉仍有狭窄，视术中情况予支架后球囊扩张。若血管内仍有明显血栓残留，予留置溶栓导管进一步溶栓治疗。

二期治疗组：造影确认血栓位置后，直接通过腘静脉入路留置溶栓导管，经过导管泵入尿激酶，总量25万U，后按2～4万U/h的速度持续微量泵入。溶栓48～72 h或纤维蛋白原<1 g/L时停止溶栓。或在行机械血栓抽吸或手动吸栓后，留置溶栓导管溶栓治疗。复查造影时若仍发现髂静脉狭窄，再二期行髂静脉腔内成形或支架置入术，具体方式同一期治疗组。

1.3 观察指标与随访 手术成功：髂股静脉血流恢复通畅，狭窄<30%。即时临床缓解：24 h内患肢疼痛、肿胀显著缓解或消失。手术相关并发症：术后严重出血，DVT复发、肺栓塞、急性肾功能衰竭、死亡等。静脉通畅评分：将患肢深静脉分为下腔、髂总、髂外、股总、股浅近端、股浅远端和腘静脉进行评分。完全通畅为0分，部分通畅为1分，不通畅或阻塞为2分。各段依次相加综合为静脉通畅评分。静脉通畅率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前评分×100%。随访：出院后继续规律口服利伐沙班抗凝治疗(至少3个月)，患肢长期弹力袜加压治疗。术后1、3、6、12个月复查下肢静脉彩超或静脉造影明确患肢深静脉血流通畅情况及静脉瓣膜功能情况，通过完成Villalta评分评估患者是否存在严重PTS。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0统计软件，连续变量资料若符合正态分布，则使用均数±标准差来表示，偏态分布数据应用中位数(四分位数)表示。根据资料是否满足正态分布采用t检验或秩和检验。分类变量以百分数来表示，使用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期疗效对比 两组手术成功率均为100%，血栓清除率差异无统计学意义(P>0.05)。一期治疗组留置溶栓导管时间短于二期治疗组(P<0.05)，尿激酶使用量更少(P<0.05)，住院时间较短(P<0.05)；一期治疗组的手术即时临床缓解率高于二期治疗组(P<0.05)。两组患者术中出血量、治疗前后大腿、小腿周径差，静脉通畅评分差均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期治疗指标对比

2.2 并发症情况 一期治疗组围手术期14例(66.7%)患者出现血红蛋白尿，予对症处理后可缓解。5例(23.8%)患者出现心率减缓、心前区不适，予停止吸栓、阿托品静脉注射后可缓解。2例(9.5%)患者发现出血，1例为牙龈出血，1例为出现置管处渗血。二期治疗组围手术期20例(57.1%)患者出现血红蛋白尿。3例(8.6%)患者发现围手术期出血，1例为鼻出血，2例为置管渗血。住院期间两组患者均未消化道出血、颅内出血等严重出血事件，均未出现致死性肺动脉栓塞，无急性肾功能衰竭发生，无围手术期死亡。

2.3 随访结果 56例患者全部获得随访。两组患者术后3、6、12个月的静脉通畅率均差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间，一期治疗组1例(4.8%)患者出现血栓复发，二期治疗组3例(8.6%)，通过溶栓治疗后临床症状均得到缓解。两组患者6个月和12个月 Villalta评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者随访结果对比 例(%)

3 讨论

髂静脉狭窄是引发下肢DVT的重要因素之一。急性血栓性髂静脉狭窄若未能及时发现并干预，可使髂股静脉血栓反复，严重者可导致血管闭塞难以治愈，易发展为PTS，严重影响患者生活质量。虽然目前对于髂静脉狭窄合并下肢深静脉血栓尚无统一高效的治疗方案，但多位学者及指南中均指出，对于血栓性髂静脉狭窄患者，在接受溶栓或手术取栓治疗后，对髂静脉狭窄进行球囊扩张或支架置入等方式来解除梗阻，对减少血栓复发、保证静脉长期通畅、防止严重PTS是发生发展有重要的意义[2，6-7]。学界内对处理髂静脉狭窄的时机的观点不一。既往通常认为介入取栓或导管溶栓减轻血栓负荷后才是行髂静脉腔内成形或支架置入术的时机，这是考虑到血栓清除后相对更有利于明确髂静脉狭窄的程度和范围，确定使用的球囊直径大小以及是否需要置入静脉支架。近年来也有专家指出，若不一期解除髂静脉狭窄，改善静脉回流出道，导管溶栓时溶栓药物可能难以充分作用于血栓，溶栓往往不能达到效果，另一方面反而会导致溶栓时间延长、尿激酶使用量增加[8]。应用机械性血栓清除术可迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉梗阻，为早期干预髂静脉狭窄提供了可能[9-12]。

有研究报道了在AngioJet血栓清除术后同期处理髂静脉狭窄可使患者临床症状迅速改善，并可缩短住院时间[13-14]。更有学者提出了下腔静脉滤器置入、PMT、髂静脉腔内成形及支架植入术、滤器取出术同期进行的“一站式”治疗，可短期减少患者血栓负荷、改善患者临床症状、减少住院时间，同时近中期随访结果显示有较好的静脉通畅率[15]。但目前相关的文献报道多为单臂研究。

本研究对比了同期或分期处理DVT及髂静脉狭窄两种处理方式的疗效，结果提示同期或分期解除髂静脉狭窄均能有效改善患者临床症状，Ⅲ级血栓清除率均可达70%以上，近中期随访时间内可维持较好的血管通畅率。而一期治疗组的即时临床症状缓解优于二期治疗组，导管溶栓时间和溶栓药物使用量均小于二期治疗组。提示早期行髂静脉腔内成形有利于降低下肢静脉压力，同时减少血液通过侧支循环回流，使得尿激酶等溶栓药物得以与局部血栓充分接触，可缩短溶栓时间，尽快改善患者症状，减少住院时间，同时也有利于降低溶栓相关出血的风险。

既往有学者指出，髂静脉病变合并髂股静脉血栓，造影时仅能观察到多发侧支循环显影，难以显示髂股静脉真正病变长度，可能会误判需要置入支架的数目及长度，同时若流入道血栓清除不满意会导致血流缓慢，易导致支架内再闭塞[16]。故不主张一期对髂静脉行球囊扩张联合支架置入。本研究的结果提示，一期干预髂静脉狭窄者支架置入的数目、支架覆盖的长度均与二期治疗组相当。提示早期干预髂静脉病变未必会导致支架的滥用。但本研究样本量偏少，可能需要更大样本量的试验进一步证实。

综上所述，对于急性DVT合并髂静脉压迫综合征的患者，一期处理髂静脉病变，有利于迅速改善临床症状、减少溶栓药物用量和溶栓时间、减少住院时间，且在近中期能维持良好的静脉血流通畅。本研究为回顾性分析，且纳入的患者数量较少、随访时间较短，远期效果尚未明确，有待进一步随访完善。

利益相关声明：本文作者声明不存在任何与本论文相关的利益冲突。

作者贡献说明：陈陈准是本研究的实验设计者和实验研究的执行人，完成数据分析、论文初稿的写作；林裕辉、陈剑洪、蔡梓凯参与实验设计和结果分析；陈秋文是本研究的构思者及负责人，指导实验设计、数据分析、论文写作与修改。