机械除栓术在急性下肢深静脉血栓形成中的应用进展

杨澄宇， 沈瑞东

广州医科大学附属第三医院血管外科(广东广州 510150)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)作为心血管常见疾病，其发病率逐年增加，急性下肢DVT还有着起病急、症状严重、影响下肢运动功能、病情反复、可引起致死性肺栓塞和远期并发症的特点，其早期、彻底治疗尤为关键。抗凝治疗作为DVT的基础治疗，可阻止血栓继续形成，但在减轻血栓负荷、降低后遗症发生率方面疗效难以保证，而溶栓治疗则存在治疗时间长、出血风险高、需要密切监测等弊端。在此背景下，DVT的血管腔内治疗得到重视和发展，至今已有多种不同方式的机械除栓手段可供选择，其在早期迅速降低血栓负荷、减少溶栓药物用量、缩短治疗时长、降低并发症发生率方面的优势使其成为治疗DVT的重要手段被广泛应用，不仅可用于存在抗凝和溶栓禁忌的患者，且可与抗凝和溶栓治疗联合使用提高治疗效果。本文就几种常用的机械除栓术在急性下肢DVT中的应用进展进行综述，对其各自的应用范围和优缺点进行讨论，以供临床医师参考。

1 DVT

DVT是深静脉内的血液异常凝结导致的静脉回流障碍性疾病，多发于下肢，包括髂静脉、股静脉等，偶尔也会影响腔静脉。据国外研究数据显示，DVT是第三大最常见的心血管疾病[1]。急性DVT可引起水肿、下肢疼痛等症状，同时还可能引起严重并发症如肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism，PTE)，3个月内未得到有效治疗的中央型DVT患者中有症状的PTE发生率约为50%[2]，DVT导致的PTE病死率可达6%。如治疗不及时或不充分，DVT还可能进展为深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，表现为反复的下肢疼痛、水肿，甚至溃疡等，病程长，病情反复，迁延不愈，给患者带来巨大的心理损害和经济损失，严重影响患者的生活质量。因此，早期、充分的治疗尤为重要，可降低PTE及远期并发症的风险[3]。

2 DVT的传统治疗

急性下肢DVT的传统治疗主要包括以下方案。

2.1 抗凝治疗 为急性DVT的基本治疗，其主要目的是防止血栓进展及PTE的发生。抗凝药物无法直接溶解血栓，但可通过抗凝机制防止血栓继续进展，为机体赢得溶解血栓的时间。研究表明，抗凝治疗在腘静脉和胫前静脉、胫后静脉等的外周型DVT中的远期通畅率在95%以上，然而在髂静脉、股静脉的中央型DVT治疗中复通率较差，仅为20%[4]。且即使在足量抗凝治疗下，PTS的发生率仍然没有显著差异[5]。尤其是中央型的DVT，仅抗凝治疗下比外周型DVT有更高的复发率和PTS发生率[6]。仅用抗凝治疗的急性近端静脉DVT中有1/3～1/2的患者将出现PTS[7-8]，因此需借助其他治疗方法复通静脉。

2.2 系统溶栓治疗 在重建静脉血流方面，全身系统性溶栓治疗明显优于抗凝治疗。然而溶栓药物只能溶解与之接触的血栓，如果静脉完全栓塞，则溶栓药物可能无法穿透血栓而导致溶栓失败。同时系统性溶栓治疗会带来显著的出血风险。虽然其疗效得到了广泛认可，但存在出血风险及相关严重并发症的潜在发展、剂量和给药途径的不确定性、需要重症监护室、延长住院时间以及需要进行大量的实验室检验来监测健康状况的局限性。目前，美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)共识指南建议仅在出血风险较低时溶栓[9]。

2.3 外科血栓切除术 仅作为少数患者如股青肿患者的治疗方案，且可能由于损伤血管、血栓清除不彻底等导致远期静脉通畅率欠佳[10]，现已很少使用。

3 DVT血管腔内治疗的发展

传统治疗方案的局限性促进了血管腔内介入技术的发展，从而提供了许多新治疗方案的选择。血管腔内介入治疗已经在DVT的治疗中使用多年，近年来随着技术进步和新设备的发展，腔内治疗有了更多方式选择。腔内治疗方法如导管定向溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、药物机械导管定向溶栓(pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT)、经皮机械除栓(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、腔静脉滤器保护、静脉球囊扩张术和静脉支架植入术已被报道有可观的静脉复通率。CDT有助于减少或消除DVT中的血栓负荷。然而CDT存在大出血风险，发生率可达11%[11]。从血管复通率来说，PMT 与CDT之间的差异并无统计学意义[12]。但CDT 的治疗时间更长，更易导致 PTS 的发生。Huang等[13]与Jenkins[14]的研究结果发现，PMT 的远期效果要优于CDT。同时CDT还存在输注时间长以及治疗期间需要密切监测而造成的经济负担等缺点。

4 PMT的应用进展

在急性下肢DVT的传统治疗存在各种局限性的情况下，早期减少血栓负荷的其他替代治疗技术得到发展。PMT是一种以导管为基础的介入技术，它使用机械装置抽吸、击碎或溶解静脉血栓，是CDT的补充技术，可降低PTE发生率[15-17]。PMT清除血栓凝块的机械原理主要包括抽吸、旋转、流变血栓切除和超声或以上技术的结合，以达到快速、尽量彻底地清除血栓的重要目标，同时PMT可增加残余血栓的表面积，并可通过物理干预直接在栓塞的静脉内形成中央流道，提升内源性溶栓的效率[18]。在急性DVT早期尽快减轻血栓负荷可有效提高远期通畅率和保持静脉瓣膜功能。ACCP指南表明，PMT在年轻和器官功能良好的伴广泛血栓形成的急性DVT患者中可以得到最大获益[9]。急性DVT的短期疗效还可通过血管腔内成形术、支架植入术等附加手段来加强。与单独使用PMT相比，联合使用CDT可提高血栓清除的成功率(62.4%和26%)[19]。目前观点认为CDT应该与PMT一起使用，除非有溶栓或抗凝的特定禁忌证[20-21]。也有文献报道了由于溶栓禁忌而单独使用PMT的部分患者可成功溶解血栓[22-25]。在有使用溶栓药物的禁忌证的情况下，单独使用PMT可能是合理的，但建议在术前放置可回收的下腔静脉滤器，并于术后回收以防止致死性PE发生。

5 PMT装置的应用

PMT治疗装置不断地更新，其中包括大直径血栓旋切治疗装置，例如Amplatz 血栓旋切治疗系统Amplatz血栓旋切系统(Amplatz thrombectomy device，ATD)；超声助溶装置，例如 EKOS Endowave 超声助溶治疗系统；适用于各种大直径血管抽吸治疗装置，例如 indigo 连续抽吸机械血栓切除治疗系统；机械吸栓治疗装置，例如 AngioJet 血栓抽吸系统等，各有自己的特点。下面对这些系统进行逐一介绍。

5.1 血栓旋切治疗系统 ATD通过工作区域的刀头高速旋转切割血栓，可将血栓切割成极细微的颗粒，由抽吸系统抽吸血栓碎片达到开通血管的目的，其器械结构和参数设置直接影响血栓清除率，如取栓口分布、刀片转速、抽吸流量等[26-27]。优点：旋切的工作原理较其他除栓装置对血栓的处理能力更大，既可用于急性DVT，也可用于血栓未完全钙化的亚急性期DVT[28]。由于血栓被切割成细小颗粒，PTE的发生率较低。但ATD无法通过导丝，导致工作时活动范围不固定，易靠近血管壁和瓣膜造成损伤。同时，高速旋转的碎栓刀在工作时会产生较大的剪切速率，破坏红细胞，造成溶血，对术前存在肾功能不全的患者可导致肾功能衰竭[28]。

5.2 超声助溶系统 EKOS Endowave超声助溶系统由同轴超声内核、多腔灌注导管和控制器组成，控制器能把高频(2.2 MHz)、低能量(0.45 W)的超声波和溶栓药物同时发射到血栓中。在体外实验中已经证实，超声波的能量能够通过显露纤溶酶原受体位点和降解纤维基质来提高溶栓药物穿透血栓的能力[29]。向血栓发射超声能量，可使血栓的纤维蛋白成分变薄和延展，暴露纤溶酶原受体位点，增强了溶栓药物和目标血栓的结合反应，增强药物溶栓作用，促进再通[30]。超声加速导管直接溶栓在CDT的基础上缩短了治疗时间并降低了溶栓药物的用量。优点：(1)高效性：可彻底清除直径0.1 cm以上血栓，一次可清除大量血栓，溶栓速度快；(2)适应性：不受患者身体因素限制，多数患者可适用；(3)安全性：不破坏静脉结构，且降低了溶栓药物使用量和缩短了溶栓时间，相对安全；(4)经济效益：溶栓药物和治疗时间的减少，以及减少实验室检查和造影的频率和降低PTS的发生率，带来可观的经济成本节省。缺点：由于缺乏切割和抽吸血栓的机制，超声消融较其他方法易引起PTE等并发症。

5.3 大腔血管抽吸系统 Indigo连续抽吸机械血栓切除(CAT)系统(Penumbra，Inc，Alameda，Calif)是美国食品药品监督管理局在2015年批准的用于去除动脉或静脉的血栓、而不需要同时使用溶栓药物的器械除栓系统[31]，可用于抽吸任何血管中的动脉或静脉血栓，冠脉系统和中枢神经系统的血管除外[32]。其主要部件为导管、分离器和真空泵。导管有3.4～8F 4种大小可选。分离器可碎裂并驱动血栓，并在导管被血栓堵塞时清洗导管。真空泵通过施加和保持约29 mmHg的负压来提供连续的吸力。indigo CAT系统适用于大血管栓塞，如髂静脉、股静脉，可用于治疗急性DVT(中央型)。该系统可一次性清除大量血栓负荷，对存在溶栓禁忌证的患者可作为一种有效的治疗方案，部分患者可在治疗后不进行CDT而直接行血管腔内形成术、支架植入等针对血管狭窄的治疗[31]。该系统的组成结构相对简单，没有多样复杂的机械装置和参数设置，使用简单便捷，更易于临床操作，但由于工作负压较高，导致失血量大、内膜破坏大，且该方法在治疗新旧混合的血栓时可能会造成血栓残留，导致需要多次治疗或联合CDT。同时，该方法的远期通畅率尚缺乏可靠数据，有研究表明存在一定的复发率。

5.4 机械吸栓系统 AngioJet机械吸栓系统可以联合药物溶栓和机械吸栓，由驱动系统和一次性配套物件组成，一次性配套物件具体包括盐水输送管、一次性导管、废液管、泵和收集袋[33]。AngioJet除栓利用伯努利流体力学原理，其双层吸栓导管可在尖端高速喷射生理盐水产生局部负压并吸收血栓，血栓被吸入后在导管内会被高压击碎并排致废液袋内[34-35]。驱动系统通过泵对盐水加压产生负压从而抽吸血栓。此外，AngioJet的吸栓导管是多功能导管，兼具喷注溶栓药物和造影功能，且可通过导丝引导，可控性强，定位精准，可在吸栓前先行局部溶栓提高吸栓效率，也可以同时进行吸栓和造影以评估吸栓效果[33，36-37]。AngioJet机械吸栓治疗急性下肢DVT安全有效，可明显缩短急性下肢DVT的治疗时间及减少出血事件发生[38]。与CDT相比，不仅提高了血栓清除效率，更减少了尿激酶用量、药物溶栓时间、出血风险及总住院时长[39]，且有效降低了PTS的发生率[40]，是目前应用最为广泛的机械除栓术之一。其缺点是高速水流以及反复操作时可对红细胞造成破坏而导致血管内溶血，甚至急性肾损伤[33]，因此术前本身就存在肾功能不全的患者应特别注意。同时，Kasirajan等[16]也在一项研究报道中指出， 虽然AngioJet能够在较短时间内快速恢复静脉功能、缓解症状， 但是在其研究中发现单独使用AngioJet机械吸栓术血栓清除率达到90%的只有4例(23.5%)，而AngioJet吸栓配合使用CDT，可有82%的患者临床症状得到极大缓解。因此，AngioJet虽在溶栓药用量、治疗时间等方面较CDT有优势，但两者联用能取得更好的效果。

随着血管腔内介入技术的进步，急性下肢DVT在治疗方案上有了更多选择，而PMT作为其中的一种，不仅方式多样，可选择性强，而且可以行之有效地在早期迅速减轻血栓负荷，迅速缓解症状的同时还降低了大出血、PTE、PTS等并发症的发生率，疗效确切，缩短了治疗时间，降低了治疗费用，且可以与DVT的其他治疗联合使用得到更好的协同效果，是一种值得进一步推广和研究的治疗手段。然而，各类型的PMT各有特点及其缺陷，临床医师在应用时要注意方案选择和适应证、禁忌证的把握，获得最大疗效的同时最大限度地减少并发症的发生。同时，研发人员可针对各除栓器械的不足进一步探求改进之法。

利益相关声明：作者没有利益冲突。

作者贡献说明：杨澄宇撰写论文，对拟发表论文作最后审阅及定稿。沈瑞东搜集文献、整理文献、起草论文。