院内静脉血栓栓塞症防控的现状和策略*

张智辉， 彭亦通

广州医科大学附属第二医院血管外科(广东广州 510260)

静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism，VTE)是一种常见病，患者一旦发生VTE，不仅可增加住院费用、延长住院时间、影响生活质量，严重的VTE甚至会威胁患者的生命安全。近年来，VTE的院内防控日益受到重视，本文就当前VTE院内防控现状作相关综述，旨在促进医务工作者充分认识VTE的发病机制、发病率等情况，制定院内VTE防控工具，并利用防控工具对住院患者进行VTE风险评估，有效预防VTE的发生，保障医疗安全。

1 VTE的概念和发生机制

VTE被描述为深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。Virchow最先提出的血栓形成三要素是静脉血栓栓塞形成的主要理论：(1)血管内皮损伤：利器刺伤、钝器击打或高空坠落伤等所带来的血管损伤，导致血管内皮下胶原纤维的暴露，释放组织因子，激活血小板和凝血因子X，启动凝血系统的过程。(2)静脉血流瘀滞：长期卧床，较长时间的手术或久坐不动形成下肢血流变慢瘀滞，导致血液流通不畅，形成静脉血栓。(3)血液高凝状态：遗传因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏等；后天因素如口服避孕药、怀孕、应激反应内分泌异常和髋关节置换等骨科大手术都可引起血液高凝状态，导致血栓形成[1-2]。

2 国外VTE的发生率和病死率

VTE是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第三大血管疾病[3]。国际血栓形成与止血学会(international society for thrombosis and hemostasis， ISTH)对低、中、高收入国家VTE疾病的相关文献进行了系统回顾，来自西欧、澳大利亚和北美等国家的研究结果一致，VTE在人群中的年发生率为0.75‰～2.69‰，年龄是影响VTE形成的重要危险因素，70岁以上的人群中，发病率增加至2‰～7‰[4]。英国每年有超过25 000人住院期间因PTE而死亡，每10 000人中就有4人因VTE死亡[5]。相同结论的VTE临床研究还有加拿大等国家，一份加拿大魁北克省关于人群中VTE的实际发生率和病死率队列研究数据显示：DVT发生率为0.99‰，PTE的发生率为0.45‰。截止2009年，确诊或可能DVT后的30 d和1年病死率分别为10.6%和23.0%[6]。此外，美国一项关于癌症住院患者合并VTE的发病率和病死率临床研究也表明：癌症患者更容易合并VTE，癌症患者住院期间VTE的发生率为8.4%，有合并VTE发生院内死亡的发生率为15%，是没有合并VTE发生院内死亡的2.5倍[7]。癌症患者合并VTE是造成患者院内死亡的重要原因，据统计，癌症相关的血栓形成患者中，其1年生存率和5年生存率分别为66%和46%[8]。

在美国孕妇中，PTE是导致孕妇死亡的重要因素，PTE导致的死亡占所有妊娠相关死亡的9.2%，与同龄非孕妇相比，孕妇发生VTE的风险要高4.0～4.6倍，孕妇每十万人中就有57人发生DVT，其中1.5人因致死性PTE死亡[9]。高龄是导致VTE形成的重要因素，VTE的风险随年龄增长而增加，65岁以上达到21%，而45岁以下的发生率<2%；在外科患者中，70岁以上的患者在没有采取预防措施的情况下65%发生VTE，在没有预防措施的情况下，总体普通外科围手术期患者DVT发生率为20%～25%，并且超过2%的患者有明显的并发症[10]。对于初次确诊VTE的老年人，1年后的VTE复发率高达14%[11]。反复DVT和PTE分别增加了血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension， CTPH)的风险， VTE的病死率在1年内可能高达21.6%[12]。

3 国内VTE的发生率和病死率

关于中国人群VTE流行病学的信息较少。一份研究表明，中国人群中DVT和PTE的总发病率分别为每10万人中有17.1人和3.9人。VTE的发生率随着年龄的增长而上升，对于65岁及以上的老年人，DVT和PTE的发生率分别为每10万人中81.1人和18.6人。与DVT和PTE相关的医院死亡率分别为7.3%和23.8%[13]。台湾地区人群中VTE的发病率是每10万人中15.9人，其复发率是5.1%，关于香港地区人群发病率是每10万19.9人，包括中国在内的亚洲国家VTE的发生率估计值约为西方国家VTE发生水平的15%～20%，明显低于白种人[14-15]。我国静脉血栓研究组对国内90所医院2007—2016年的105 723例住院患者进行回顾性研究发现，VTE患者住院率从3.2/10万上升至17.5/10万，85岁以上的老年男性相对老年女性更容易因VTE住院(≥85岁的男性患者vs.女性患者，每10万人中155.3vs.125.4)[16]。

一项多中心研究显示，1997—2008年中国60家医院对入院之前和之后的可疑PTE患者进行登记，从入院的16 972 182例患者中，共确诊18 206例PTE，院内可疑PTE年最后确诊的发病率为0.1%，男性患者PTE的总体发生率高于女性患者(0.2%vs.0.1%)，PTE病死率明显下降：1997年为25.1%，至2008年为8.7%，PTE病死率下降的原因可归因于预防和治疗VTE的实施[17]。可见，人群中VTE有着较高的发生率和复发率，在住院患者中尤为明显，特别是手术的患者，无预防措施的普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[18]。四川大学华西医院对确诊为VTE的149例患者进行了随访，随访时间为24个月，VTE复发率为15.4%[19]。另外，妊娠也是VTE的高风险因素，根据多中心妇产科患者住院资料分析结果，我国妇科术后VTE发生率为0.02%～2.26%，其中，妇科术后DVT发生率为0.08%～2.15%，PTE发生率为0.02%～0.12%。孕产妇围生期VTE发生率为0.056%～0.188%[20]。中国一家三级医院妇产科对产前未进行任何VTE预防的620例患者研究发现，产后下肢DVT的发生率高达9.19%[21]。

4 国外VTE防控的现状

VTE作为一个严重的医疗问题，每年影响全球千分之一的成年人，在医院使用血栓预防措施之前， 55%～60%的VTE与住院有关，多发生在住院期间或出院后90 d内有关。2008年，英国卫生部制定了VTE风险评估工具并要求英国临床医学研究所(national institute for health and care excellence，NICE)出台VTE预防指南，2010年开始，英国国民健康保险制度(national health insurance，NHS)强制医院评估成人入院时静脉血栓栓塞的风险，以此来预防医院相关的VTE，为了确保院内VTE预防的实行，每个医院成立血栓预防监督委员会，从最初的入院的1/3患者进行VTE风险评估，到现在的90%以上入院成人患者进行评估。自从2010年NHS采用系统的方法预防医院相关的VTE以来，患者出院后90 d内死亡人数减少了15.4%，NHS制定VTE风险评估工具并强制医院执行，最终在VTE院内预防取得了成功[22-23]。尽管VTE预防指南和个体VTE风险评估模型多有种，但有力的证据表明，仍有许多住院患者未接受适当的VTE预防措施[24-25]。24 h内入院的患者进行VTE风险评估非常重要，院内领导组织VTE预防委员会，并由其指定入院VTE防治流程，提高VTE高风险患者依从性，结果在出院记录中有症状的VTE患病率从2.03%下降至1.69%[26]，这说明入院患者VTE预防尤为重要，适当的预防措施能降低VTE的发生率。手术作为是发生VTE的高危因素，ENDORSE研究表明对手术患者进行相应的VTE预防有利于减少术后的血栓形成[27]；值得深思的是，按部就班地对住院患者采取预防也不一定取得较好的效果，Avail-MoNa研究根据指南对1 318例患者实施了VTE预防，结果这些患者患VTE的概率并没有明显降低，这提示需要根据患者差异来制定个体化VTE预防策略[28]。

5 国内VTE防控的现状

在国家“九五”和“十五”期间，VTE的院内防治就已经被列入了国家医疗攻关专题。2003年，北京阜外心血管病医院提出了院内多学科合作防治VTE的研究[29]。2004年王辰院士和翟振国教授就手术因素发布了术后VTE的防治指南[30]。从中国生物医学文献系统用关键词“静脉血栓栓塞症and防治”检索，2003年仅有一份相关VTE防治报道，至2020年有86份相关VTE研究的报道，国内关于的VTE防治的研究显著增多，其中涉及手术、药物相关、妊娠、社区、癌症、院内管理等各方面研究。作为国内VTE防治研究的先驱，王辰院士等于2012年发布了院内VTE预防与管理建议，2015年进一步发布建立和完善院内VTE的防治管理体系，对VTE院内防治及其管理作出了详细的指导[31-32]。经过近10余年国内医学界的共同努力下，我国院内VTE的诊治和防控成果显著提高。青海红十字医院院内的VTE预防管理的探索则是成功案例之一[33]。在众多的风险评估工具中[34]，中国血栓性疾病防治指南推荐外科患者使用Caprini评分表，内科患者使用Padua评分表[35]。然而，一份关于北京市7所医院医院人员的对VTE防治认知的现状表明，低年资的医生存在VTE和评估工具的认识不足，相关专业知识培训不够[36]。根据一份297所医院VTE预防管理现状研究发现，我国二级以上医院普遍制定了VTE风险评估工具，但同样存在对医师和护理团队开展的VTE教育和培训不足[37]。表明我国多数医院院内VTE防治的构建体系仍然不完善，如何着实做到院内VTE的有效防控依然是当前医疗面临的重要问题之一。此外，由于专科之间的不同，国内一些三甲医院也结合相应的VTE防控指南制定出不同专科的风险评估表，专科化、精细化的VTE防治指南在我国也日益增多[38-39]。

6 做好VTE防控的策略

VTE的发生率高，也具有很高的致死率、致残率，预防VTE的发生可以降低患者医院的治疗费用，也极大改善患者的预后和提高患者生活质量，对节省公共卫生支出也很有意义，因此院内必需做好VTE的预防。特别是在骨科手术、重症及老年人患者中，通过预防措施可以有效降低VTE的发生，一项大型荟萃分析发现，围手术期通过皮下注射肝素，患者术后深静脉血栓的发生率降低了67%、PE发生率降低了47%、致命性PE降低了64%[40-41]。

6.1 入院患者VTE风险和出血风险评估与预防措施的实施 降低院内VTE的发生率，在入院24 h内，每一例患者都应尽量进行VTE风险和出血风险评估。目前国际上有多种VTE风险评估模型，尽管每个模型都有它的优点和不足，但通过实施其中一种经过验证的评估模型均能有效降低院内VTE的发生[42]。ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)建议手术患者和内科患者分别使用Caprini评分和Padua评分进行VTE风险评估[43]，中国血栓性疾病防治指南也采用了此建议。根据住院患者VTE风险和出血风险的评估结果采取预防措施，VTE的预防措施包括一般预防、机械预防、药物预防和腔静脉滤器置入。对低风险患者给予机械预防，对中高风险不伴有高出血风险的给予药物预防，高出血风险的患者给予机械预防。

6.2 加强护理人员的VTE继续教育 加拿大的一项研究表明，临床护士是VTE预防的关键人员，可以作为一线医疗保健提供者来识别和应对VTE风险，护士是进行VTE预防每天评估的最合适人选。一份在中国106家三甲医院关于临床护士对VTE预防知识水平的调查显示，我国临床护士缺乏VTE预防的知识，特别是在物理预防和药物预防方面，而接受过VTE继续教育的护士对血栓预防知识掌握程度更高[44]。护士作为对住院患者VTE评估和实施措施的最佳人员，2016年广州医科大学附属第二医院护理部就VTE预防成立了专项护理管理小组，从主管护理副院长负责，到科室VTE专科防治小组，组成院内VTE防治专项护理管理架构，并定期对全院护士就VTE预防的相关知识、住院VTE患者风险评估流程指引进行相关培训，着重VTE防治指南、具体措施、经典案例等进行相应考核[45]。

6.3 加强多学科的合作和指定管理制度 院内VTE的发生涉及各个科室，特别是VTE高风险科室(如骨科、肿瘤科、血液科等)，这注定了VTE防控是一个多学科合作的过程，做好VTE的防控需要医院成立VTE管理部门并制定管理制度，管理部门需在医院内科室间建立VTE管理小组，保证监督和管理每个科室VTE防治措施的实施。每个科室建立急危重症VTE患者的处理应急预案，完善VTE评估和处理的相关会诊与转诊机制。一旦发现VTE患者，基础和必要的防治措施应该能在本科室及时完成，VTE重症患者要及时转诊至血管外科，由血管外科医生根据患者一般情况和VTE严重程度进行相应的物理治疗和药物抗凝，必要时行经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy， PMT)或导管接触溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)治疗，对于有髂静脉压迫的患者必要时行支架植入术[46]。研究证据表明，多学科合作VTE预防，院内VTE的发生率降低了15%，术后VTE的发生率降低了21%[47]。总之，院内VTE防控不是一个科室就能完成的任务，涉及护理、医生、辅助科室、相关制度等，在这些环节中缺一不可，多学科的合作和推广需引起院内领导和医务工作者的重视，院内VTE防控体系须早日提上日程并逐步探索出符合医院自身的防控制度。

7 小结

VTE是医院相关死亡率中最常见的潜在可预防疾病，具有高病死率、高致残率、高复发率的特点，通过有效的院内防控措施可以很大程度降低VTE的发生，减轻患者的住院费用，缩短其住院时间并提高生活质量，不仅对患者有益，也减轻我国的医疗经济负担。因此，从各级卫生管理部门到每个医院，都应注重医院VTE防控体系建设，以保障医疗安全、减轻医疗支出，利国利民。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：文献检索与整理、论文撰写为张智辉、彭亦通，构思与设计、论文修订为张智辉。