踝关节骨折术后功能康复的治疗现状及进展

董载刚　雷凯　刘文泽　张学斌

摘要：踝关节骨折是一种常见的创伤，主要由间接暴力所致;踝关节的背伸、跖屈运动对行走具有很大的影响，因此当发生骨折时，若没有进行及时有效的治疗，会严重影响人们的生活质量。目前踝关节骨折手术方案比较成熟，但是如果术后不恰当的功能锻炼会使治疗周期延长，极易形成创伤性踝关节炎，影响患者的远期预后和生活质量，因此术后康复是改善关节运动功能的重要手段，不注重早期合理的康复锻炼，即使骨折愈合良好，亦可出现肢体功能障碍。因此近年来，踝关节骨折的预后已逐渐成为骨科及康复医学领域关注的热点。

关键词：踝关节骨折;术后康复;功能锻炼

踝关节的主要功能是进行屈伸活动，同时将机体的负重形式由垂直柱转化为弓状平面。踝关节骨折多见于青壮年，男性多于女性，约占全身骨折的6.78%，居关节内骨折之首，大多数踝关节骨折不仅累计到关节面，同时还需要考虑到周围软组织的损伤，主要表现在肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊和骨膜等部位。其发生与年龄、骨质、外力作用的方式等有关，文献报道其发病率随着年龄的增加，伴发踝关节骨折风险逐渐增加，随着未来平均寿命增加，踝关节骨折可能变得越来越普遍。踝关节骨折的手术治疗方法根据AO分型分为不同的内固定方案，但是术中即使解剖复位良好，也会造成不同程度的踝关节功能障碍（ 如关节僵硬、肌肉萎缩、关节活动范围受限等） 。所以，术后积极有效且合理的治疗是改善术后踝关节功能障碍的重要手段。现就踝关节术后功能康复治疗的研究进展进行综述。

1.踝关节骨折术后功能障碍的影响因素

踝关节是人体重要的承重关节，运动状态下踝关节承重可达到5倍的躯体重量。因此解剖复位和坚强内固定是踝关节骨折取得良好疗效的关键。但是术后仍然有患者会出现不同程度的并发症，其原因主要包括：①关节内骨折常伴随周围软组织损伤，且出现胶原纤维沉积，典型的症状表现是局部出现瘀血肿胀、疼痛、活动受限等;②手术过程中也会造成正常组织结构的破坏，形成新的粘连，如果需要进行多次手术，更会加重这种原因的作用; ③术后不合理的功能锻炼，可造成局部组织血液循环减少，组织水肿不易消退，关节囊、韧带的挛缩粘连以及相关肌肉萎缩，造成关节活动障碍; 临床上，踝关节术后功能障碍主要表现为关节疼痛、关节活动功能障碍及步行能力受限。因此，术后积极有效的康复治疗是改善踝关节运动功能的重要手段。

2.踝关节骨折术后功能康复的治疗

2、1 传统石膏固定 传统的康复方法是术后给予患者石膏固定免负重6-8周后再行功能锻炼^[11]。主要是术后自膝关节向下进行伤踝的石膏托固定，观察水肿消退情况。患者术后6周内卧床休息，6周后根据康复情况可拆除石膏，并使患者逐渐下床行走，初期做简单的踝关节运动，缓慢负重。随着医学的进步，研究发现踝关节的长时间制动导致关节活动度降低、关节僵硬以及肌无力的发生;相反，早期活动对大部分骨折的恢复过程、避免关节僵硬和长期制动的并发症有很重要的帮助，明显提高手术后总体功能评分与生活质量。

2、2 早期功能锻炼 研究发现踝关节骨折术后石膏固定造成肌肉收缩舒张活动减少，静脉血及淋巴液回流不畅，导致组织水肿，关节囊内及肌肉间有浆液纤维蛋白大量渗出，产生瘢痕粘连，从而使踝关节僵硬，因此临床上对部分患者术后并未给予石膏固定，待患者术后麻醉药效过后便鼓励其进行适度功能锻炼，如果患者疼痛无法行功能锻炼时可给予适度止痛对症处理，根据黄月乔等人研究踝关节术后进行早期功能锻炼越来越受到人们的重视，科学的康复训练可以促进软骨细胞的生长繁殖，有利于软骨组织的重生，促进骨膜分泌及吸收能力，最终达到骨折良好愈合的目的。但康复训练中应根据具体情况进行适度锻炼，以免产生其他不良影響，总之踝关节骨折术后早期实施康复训练有利于关节功能的快速恢复，值得推广应用。

2、3 短期石膏固定 近年来随着ERAS理念的提升，踝关节骨折术后给予短期石膏固定的基础上行早期功能锻炼开始进入临床。众所周知，骨折还包括周围软组织的损伤，术后有的患者疼痛耐受度较差，依从性差而没有进行早期、合理康复锻炼，因此给予石膏固定能够有效避免患者在早期功能锻炼中出现疼痛及内倾斜和受力不均等问题发生，借此来避免距腓前韧带再次损伤等问题的发生。而且因为损伤后的早期软组织损伤尚未完全愈合，在早期锻炼时避免过早的运动，尽量减轻损伤部位的负荷，循序渐进性的力学刺激利于胶原组织的力学和形态学特质的恢复，因此使用石膏固定康复的目的：在保持骨折固定及有利于骨折愈合的情况下，减轻疼痛，以及减少损伤部位血流量，促进肿胀消退，防止软组织及关节粘连，给骨折周围软组织损伤一个修复的时间从而更好地康复。

2、4 早期负重行功能锻炼 早期行功能锻炼及负重的概念已经提出了好多年，且也被证实有改善预后及减少并发症等优点，在以往的回顾性研究中进行了踝关节骨折手术治疗后未制动且立即负重的患者与术后制动且不负重患者的进行对照研究。在Olerud和Molander功能评分或住院天数上无显著差异，但发现未及时保护性制动的患者与对照组相比，能够更快的返回工作或恢复日常活动能力。在伤口感染方面无显著差异。因此有部分学者提出，既然术中已经达到解剖复位及坚强内固定，那么术后即可鼓励患者早期负重活动，缩短住院时间及尽早回到工作学习中去。此外，动物研究已经证明，与不负重相比，手术治疗后的早期负重可以增加骨痂形成和缩短愈合时间。但是在临床上，踝关节骨折手术内固定后，研究比较早期与延迟负重还是很局限的。

3.小结

随着中国人口基数的增加与老龄化社会的到来，足踝外科目前已成为骨科一个重要的分支学科，特别是在当今时代大数据的背景下，对踝关节的基础性研究及实验研究都取得了突破性的进展，但主要还是致力于对外科手术方法进行实验研究，而对于踝关节骨折术后功能康复的治疗尚缺乏进一步研究。此外，目前踝关节骨折术后功能康复的治疗仍未达成统一的理念，尤其是一些康复医学还未发展起来的地区，缺乏康复意识，更谈不上术后早期康复治疗。因此，还需要各位医务工作者的共同努力，推动踝关节骨折术后功能康复的进展与创新。

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