腹腔镜中线入路右半结肠完整系膜切除术治疗右半结肠癌患者的临床效果观察

洪伟 王治伟(.安康职业技术学院医学院，陕西 安康 75000；.安康市中心医院普通外科，陕西 安康 75000)

结肠癌是指发生于直肠与乙状结肠交界部位的恶性肿瘤，病理类型主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌，是临床常见的消化道肿瘤之一[1]。外科手术是结肠癌的唯一根治性治疗手段，但传统的手术方式疗效并不理想，外科治疗结肠癌仅有48%～56%的5年生存率[2]。手术方式、手术入路及淋巴结清扫数量是影响手术治疗效果的重要因素，完整结肠系膜切除(CME)是Hohenberger等[3]于2008年新提出的规范化手术理念，其疗效得到了国内外学者认可，在临床中越来越受到重视。随着微创手术的发展，腹腔镜越来越多地用于腹部手术，其能实现精细操作，最大程度保护周围组织器官，减少手术损伤，具有创伤小、术后恢复快等优点[4]，但是结肠癌的治疗是否选择应用腹腔镜手术及其远期疗效等问题仍存在争议，本文旨在探讨腹腔镜中线入路右半结肠CME手术治疗右半结肠癌患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年6月至2020年11月我院胃肠外科治疗的右半结肠癌患者203例，随机分为对照组(n=101)和研究组(n=102)。对照组男58例，女43例；年龄46～73岁，平均(57.63±10.74)岁；肿瘤部位：回盲部24例，升结肠48例，结肠肝曲29例；TNM临床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期51例，Ⅲ期31例。研究组男61例，女41例；年龄48～75岁，平均(57.18±10.59)岁；肿瘤部位：回盲部26例，升结肠46例，结肠肝曲30例；TNM临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期50例，Ⅲ期32例。纳入标准：符合《NCCN结直肠癌临床实践指南》中关于原发性右半结肠癌的诊断标准[5]，并经术后病理学检查确诊；TNM临床分期为Ⅰ～Ⅲ期，且能够根治性切除；年龄45～75岁；患者或家属签订知情同意书，积极配合此次研究。排除标准：合并腹膜、锁骨上、纵膈淋巴结转移以及腹水等的患者；存在手术禁忌症或无法根治性切除的患者；合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；术前接受过化疗、放疗等其他治疗手段患者；复发或转移性右半结肠癌；合并其他恶性肿瘤的患者；巨大肿瘤患者。本方案经我院伦理委员会审核通过。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 研究组患者予以腹腔镜中线入路右半结肠CME手术治疗，给予静脉复合全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，气孔穿刺，建立CO2气腹(腹压为13～15 mmHg)；于脐下10 mm、脐上5 cm正中、右下腹分别切口作为观察孔、主操作孔及辅助操作孔；腹腔镜经观察孔进入腹内，在腹腔镜下进行手术操作，首先暴露回结肠静脉及肠系膜上静脉，自下而上解剖分离肠系膜上静脉表面系膜，根部离断回结肠动静脉、右结肠动静脉及中结肠动静脉右支，同时清扫血管周围淋巴脂肪组织；进入系膜与肾前筋膜之间的 Toldt’s间隙，锐性完整分离右半结肠及其系膜；放出腹内气体，扩大右侧套管孔，放置切口保护套，将肿瘤及肠段拉出体外，完成切除与回结肠吻合后重新放入腹腔，结束手术。对照组患者予以传统开腹中线入路右半结肠CME手术治疗，麻醉方式、体位与研究组相同，作左侧绕脐切口，遵循CME手术原则和要求，采用中间入路法，自下而上高位结扎肿瘤供血血管，完整游离右半结肠及其系膜，并清扫血管根部淋巴结，具体操作步骤和吻合方法与研究组相同。两组患者均冲洗腹腔、逐层缝合伤口，放置引流管，术后常规抗感染。

1.3观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数，初次下床活动时间、阵痛时间、术后排气时间、引流时间及总住院时间；治疗前及治疗后1个月，采用癌症患者生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[6]评价患者生命质量；术后并发症的发生情况；进行为期2年的随访，若随访期间患者死亡即随访结束，比较两组患者肿瘤复发率、远处转移率及生存率。

2 结 果

2.1两组患者术中情况比较 与对照组比较，研究组手术时间较短，术中出血量较少(t=3.481、10.962，P<0.05)；两组患者淋巴结清扫个数无明显差异(t=1.906，P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较

2.2两组患者术后恢复情况比较 与对照组比较，研究组初次下床活动时间、阵痛时间、引流时间、排气时间及总住院时间较短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.3两组患者治疗前后生命质量评分比较 治疗后，两组患者躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能评分均升高，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后生命质量评分比较分]

2.4两组患者并发症发生率比较 对照组出现吻合口瘘3例、出血3例、腹腔积液感染7例、切口感染9例、胃潴留6例，并发症发生率为26.73%(28/101)，研究组出现出血2例、腹腔积液感染3例、切口感染3例，并发症发生率为7.84%(8/102)，研究组并发症发生率明显低于对照组(χ2=13.747，P<0.05)。

2.5两组患者2年复发率、远处转移率及生存率比较 术后随访2年，对照组复发率为8.91%(9/101)、远处转移率为6.93%(7/101)、生存率为91.09%(92/101)，研究组复发率为5.88%(6/102)、远处转移率为3.92%(4/102)、生存率为95.10%(97/102)。两组间复发率、远处转移率及生存率无明显差异(χ2=0.680、0.897、1.270，P>0.05)。

3 讨 论

CME手术是建立在结肠系膜胚胎学及临床解剖学基础上的手术方式，该手术充分暴露肿瘤的营养血管并高位结扎，可以增加淋巴结清扫范围；肠系膜切除操作界面为脏层筋膜和壁层筋膜间隙，沿此间隙锐性游离肠系膜既能保证肠系膜完整性，又能避免结肠淋巴引流暴露引起的肿瘤散播，能够最大化的清除淋巴结和肿瘤组织残留，改善预后[7]。右半结肠癌主要有中间入路及侧方入路两种入路方式，中间入路法首先结扎肿瘤营养血管根部，处理肠系膜，再由内向外游离并切断含有肿瘤的肠管及肠系膜，更符合“肿瘤非接触”的原则，可最大程度防止癌细胞进入循环，避免远处转移[8]。

本文结果显示，与对照组比较，研究组手术时间较短、术中出血量较少(P<0.05)，两组患者淋巴结清扫个数无明显差异(P>0.05)，手术时间长、术中出血量多均为影响患者预后的不良因素，表明腹腔镜中线入路右半结肠CME手术能明显缩短手术时间，减少对正常组织的损伤，降低术中出血量。结果还显示，与对照组比较，术后初次下床活动时间、阵痛时间、引流时间、排气时间及总住院时间较短，治疗后躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能评分较高(P<0.05)，表明腹腔镜中线入路右半结肠CME手术能明显缩短患者恢复时间，促进患者恢复，改善生命质量，这与腹腔镜手术创伤小，对正常生理功能和内环境干扰小的优点有关，也正因如此，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。目前，腹腔镜手术应用于结肠癌治疗仍存在一定争议，有研究[9]认为人工CO2气腹是手术后肿瘤原位转移的重要因素之一。而且关于腹腔镜手术治疗的远期疗效的研究也较少。我们在术后对患者进行了为期2年的随访，结果显示，两组间2年复发率、远处转移率及生存率无明显差异(P>0.05)，表明腹腔镜中线入路右半结肠CME手术不会增加复发率及远处转移率，2年生存率也与开腹手术无明显差异，不影响患者预后，安全性值得肯定。

综上所述，腹腔镜中线入路右半结肠CME手术治疗右半结肠癌患者的临床疗效确切，能够缩短手术时间，减少出血，缩短术后恢复时间及住院时间，提高生命质量，降低并发症的发生率，且预后较好。