早期穿刺人工血管在终末期肾脏病患者血液透析血管通路中应用的疗效及安全性观察

姚向飞 权皎洁 蔡东 韦巧宁(西安高新医院，陕西 西安 710075)

终末期肾脏病(ESRD)概念与尿毒症类似，是多种肾脏疾病的终末期阶段，通常情况下，当人体小球滤过率降至15 mL/(min×1.73 m2)以下时即可诊断[1]。临床对于该疾病无特效的治疗方式，普遍采用血液透析的方式延长患者的生存周期；而对于血液透析患者而言，血管通路是影响其透析效果和存活率的重要因素之一[2]。近年来，人工血管动静脉内瘘(AVG)在临床的应用愈加广泛，它可以作为自体血管耗竭而无法建立自体动静脉内瘘(AVF)的重要选择，在降低败血症和病死风险的同时还可以保障早期治疗成功率，临床应用优势显著[3]。目前，临床主要采用的人工血管可分为早期穿刺人工血管和常规聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管两种，现已有研究[4]证实，二者在AVG术后有较高的临床应用价值。但对于二者之间应用效果和安全性的对比研究较少，本文旨在分析以上两种人工血管在ESRD患者血液透析血管通路中的应用效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年1月本院收治的60例ESRD患者的临床资料，所有患者均给予血液透析治疗，并接受人工血管内瘘术；根据人工血管的不同分为对照组和研究组，各30例。对照组男18例，女12例；年龄45～78岁，平均(68.52±5.41)岁；透析时长6个月至6年，平均(3.85±1.02)年；肱动脉与贵要静脉吻合18例，肱动脉与头静脉吻合7例，肱动脉与肘正中静脉吻合4例，肱动脉与腋静脉吻合1例。研究组男17例，女13例；年龄44～81岁，平均(68.55±5.45)岁；透析时长6个月至7年，平均(3.91±1.05)年；肱动脉与贵要静脉吻合17例，肱动脉与头静脉吻合8例，肱动脉与肘正中静脉患者3例，肱动脉与腋静脉吻合2例。纳入标准[5]：术前评估动脉直径在2.5 mm以上，静脉直径在3 mm以上，无钙化现象；经血管造影检查排除中心静脉狭窄或闭塞。排除标准：合并心脏和周围血管疾病；预计生存期≤6个月；低血压患者(血压水平在90/60 mmHg以下)；合并凝血障碍；合并活动性感染、脓毒血症或败血症。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前均采用彩色多普勒检查流入和流出通道的血管情况，对照组流出通道的静脉直径在3 mm以上，研究组静脉流出通道的静脉直径在4 mm以上。手术开始时于患者前臂肘部横纹下一横指处做一横行切口，显露其肘部头静脉、正中静脉和贵要静脉，暴露患者的肱二头肌深面的肱动脉，若肘部条件不佳则选取上臂贵要静脉或腋静脉，利用皮下隧道器建立前臂或上臂U形皮下隧道。在此基础上对照组采用由美国Gore公司提供的4～6 mm ePTFE内支撑环人工血管，将其引入皮下隧道后，人工血管的4 mm端连接肱动脉端吻合，6 mm端口与静脉端吻合。而研究组采用由同公司提供的早期穿刺人工血管，其两侧端口分别与肱动脉和静脉端吻合。两组患者术后均给予轻度加压包扎，预防性的使用抗生素以防感染，观察手术伤口和前臂肿胀情况，同时对照组患者于术后3周进行人工血管穿刺开始血液透析治疗，研究组患者最早可于术后24 h进行穿刺开始血液透析治疗，两组的透析血流量均为200～250 mL/min。术后均采用电话或上门的方式对两组进行随访。

1.3观察指标 比较两组手术成功率和随访18个月后的总生存率(OS)。分别于患者术后3、6和12个月比较两组血管通畅率，分为初级通畅率(即在随访期间未使用过外科或介入等干预方式维持血管通畅者占比)和次级通畅率(即在随访期间血管发生狭窄或闭塞，但经治疗后仍维持通畅者占比)。统计两组术后直至末次随访期间并发症发生情况，具体包括肿胀、感染、血清肿、血栓形成、窃血综合征、假性动脉瘤和缺血性单肢神经病变等。

2 结 果

2.1两组手术成功率和随访18个月后的总生存率比较 对照组平均随访(20.64±5.14)个月，其中手术成功者30例，成功率100%；研究组平均随访(19.51±5.20)个月，其中手术成功者30例，成功率100%。两组随访18个月后，对照组总生存率90%(27/30)，研究组总生存率93.33%(28/30)，两组比较无明显差异(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2两组通畅率比较 两组术后3、6、12个月的初级通畅率和次级通畅率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组通畅率比较[n(%)]

2.3两组并发症总发生率比较 对照组患者出现肿胀2例、感染1例、血清肿1例、血栓形成5例、窃血综合征1例、假性动脉瘤1例，发生率为36.67%；研究组患者出现肿胀1例、血清肿1例、血栓形成1例、窃血综合征1例，发生率为13.33%。研究组并发症发生率低于对照组(χ2=4.356，P<0.05)。

3 讨 论

经调查发现[6]，当ESRD患者在血液透析治疗前无法建立AVF时，AVG成为其首选的血管通路形式；该方式具有透析血流量高、感染发生率低、并发症少和使用寿命长的优势。但有研究[7]发现，在AVG实施后，患者会因肢体的水肿现象而影响内瘘的穿刺时间，并且若在内瘘建立后肢体仍存在明显的肿胀现象则会影响透析室护士对人工血管位置的判断的准确性，增加穿刺的难度，甚至增加透析过程中发生局部渗液的情况，亦或者造成透析拔出后压迫止血困难。因此，如何保障人工血管应用的安全性和有效性成为临床关注的重点问题之一。

本文结果显示，两组患者在随访18个月后的总生存率和血管通畅率方面均无明显差异(P>0.05)，该结果与缪鹏等[8]结果基本一致，由此可见，早期穿刺人工血管可以有效维持血管通路的通畅性，为透析治疗的顺利进行创造有利条件。分析其原因，本文采用的早期穿刺人工血管为三层结构设计，其内层和外侧均为ePTFE材质，而两者中间有一层弹性膜，可以有效避免血清的外渗现象，从而预防术后水肿的发生；并在穿刺拔针后弹性膜可以快速促进穿刺点的闭合，有效的保护血管通路。除此以外，内层人工血管的管壁中存在肝素涂层，从而更利于发挥抗血栓的作用[9]。不仅如此，早期穿刺人工血管最早可在术后24 h开始进行穿刺，尽可能避免患者采用中心静脉插管的方式开始透析治疗，继而减少导管留置的并发症，有效保障患者的透析安全[10]。对此本文结果也证实，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明早期穿刺人工血管临床应用的安全性。

综上所述，在ESRD患者血液透析的血管通路中应用早期穿刺人工血管可以在保持通畅率的基础上减少并发症的发生，具有较高的安全性和有效性，临床应用价值显著。