T790M突变的肺腺癌骨转移患者接受个体化综合治疗的疗效及预后的相关因素分析

左俊丽 王海妮(西安国际医学中心胸科医院，(.呼吸与危重症医学科；(2.呼吸内科监护室，陕西 西安 7000)

肺腺癌是临床常见的肺癌类型，在经第一代、第二代表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂治疗时容易发生T790M耐药基因突变。该类肺腺癌患者常常伴随骨转移的发生，发生率约为T790M基因突变肺腺癌患者的30%～40%[1]。目前临床上在治疗骨转移的肺腺癌时主要根据患者的基因类型、分期及身体情况进行个体化综合治疗，但效果仍然不够理想。为进一步提高个体化综合治疗效果，对我院T790M基因突变肺腺癌骨转移的患者进行个体化综合治疗，旨在分析影响治疗效果的因素，为临床干预提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月至2020年10月期间我院收治的T790M突变的肺腺癌骨转移患者63例，其中男38例，女25例；年龄43～79岁，平均(58.2±4.7)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2方法 所有患者均进行疗个体化综合治：(1)化学治疗：由于经济原因、个人原因等无法应用奥西替尼治疗或奥西替尼治疗后发生进展的患者均可进行化疗治疗，化疗方案为肺癌含顺铂常用化疗方案(如紫杉醇+顺铂、吉西他滨+顺铂、长春瑞滨+顺铂等)，尽可能选择既往未用过药物的化疗方案；三线后化疗及体力状态评分(ECOG)2分的患者进行单药化疗，化疗周期需超过3周。(2)放疗：有脑转移的患者进行全颅照射，照射剂量20～30 Gy或进行单个病灶立体定向放疗；有骨转移者采用常规分割放疗，剂量30～60 Gy。(3)单抗类药物治疗：对于ECOG为0～2分的患者，且无出血倾向、脑转移、高血压及蛋白尿耐受性好的患者，可在化疗时联合贝伐珠单抗治疗。(4)靶向分子药物治疗：有条件者可口服奥西替尼，80 mg/次，1次/d；同时联合或交替化疗治疗，即在服用奥西替尼至疾病进展后应用化疗，化疗至疾病部分缓解或稳定后再继续口服奥西替尼。(5)骨转移内科治疗：拒绝或不适合手术治疗者，给予唑来膦酸治疗，1次/3周，同时全程进行癌痛规范化疗。收集可能影响肺腺癌骨转移患者疗效的因素，包括性别、年龄、恶性胸水情况、病理类型、淋巴结分期、原发灶手术情况、吸烟史、放疗情况、联合贝伐珠单抗情况、ECOG评分、是否合并KRAS耐药基因突变、转移器官数、骨转移数及奥西替尼交替情况。

1.3观察指标 观察患者治疗效果，根据实体瘤疗效标准[2]，完全缓解(CR)：治疗后患者所有靶病灶均消失；部分缓解(PR)：治疗后患者靶病灶最长径之和缩短>30%；稳定(SD)：介于PR和PD之间；进展(PD)：靶病灶最长径之和增加>20%，或出现新病灶。根据个体化综合治疗效果将患者分为有效和无效患者，有效为CR+PR；无效为SD+PD。收集两组患者临床资料并对比，将有差异项目代入Logistic回归方程计算，分析T790M突变的肺腺癌骨转移患者个体化综合治疗预后的影响因素。

2 结 果

2.1个体化综合治疗效果 经个体化综合治疗后，CR患者4例，PR患者29例，SD患者24例，PD患者6例。有效组33例，无效组30例，治疗有效率为52.38%。

2.2治疗有效和无效患者一般资料比较 治疗有效和无效患者在淋巴结分期、放疗情况、奥西替尼交替情况、是否合并KRAS耐药基因突变、转移器官数、骨转移数及ECOG评分上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗有效和无效患者一般资料比较

2.3T790M突变的肺腺癌骨转移个体化综合治疗疗效的影响因素分析 淋巴结N3期、有放疗、无奥西替尼交替治疗、合并KRAS耐药基因突变、转移器官数≥3个、骨转移数多个及ECOG评分=2均是T790M突变肺腺癌骨转移患者个体化综合治疗疗效的危险因素。见表2。

表2 T790M突变的肺腺癌骨转移个体化综合治疗疗效的影响因素分析

3 讨 论

目前临床上治疗T790M基因突变肺腺癌骨转移的患者主要采用个体化综合治疗，包括放化疗、奥西替尼交替治疗、单抗类药物、靶分子药物治疗等，但治疗效果并不理想。第三代TKI奥西替尼是治疗T790M基因突变肺腺癌骨转移患者的一线方案，但治疗费用较为昂贵，限制了临床的发展和应用。为进一步提高个体化综合治疗的疗效，分析个体化综合治疗疗效的影响因素是临床学者关注的重点内容。

本文结果显示，治疗有效率为52.38%。为分析影响疗效的因素，本文对治疗有效和无效的患者资料进行分析，结果显示，治疗有效和无效患者在淋巴结分期、放疗情况、奥西替尼交替情况、是否合并KRAS耐药基因突变、转移器官数、骨转移数及ECOG评分上差异均有统计学意义(P<0.05)。将上述有差异项目带入Logistic回归方程计算，结果显示，淋巴结N3期、有放疗、无奥西替尼交替治疗、合并KRAS耐药基因突变、转移器官数≥3个、骨转移数多个及ECOG评分=2均是T790M突变肺腺癌骨转移患者个体化综合治疗疗效的危险因素。根据上述结果得出以下结论：(1)淋巴结分期：淋巴管是肿瘤细胞转移的重要途径，淋巴结分期N3期表明出现了肿瘤转移，且转移程度较大，患者预后较差[3]。(2)放疗情况：一般研究[4]认为，放疗对肿瘤细胞转移患者具有积极作用。但本文显示放疗是个体化综合治疗无效的危险因素，可能是由于患者接受放疗时副反应耐受性较差，且接受放疗患者均为骨转移晚期患者，甚至发生脑转移，疗效本就较差所致。(3)奥西替尼交替治疗情况：奥西替尼交替治疗已被证实是目前治疗T790M基因突变肺腺癌骨转移患者的最佳方案之一，治疗效果显著[5]。因此无奥西替尼交替治疗是治疗无效的危险因素。(4)KRAS耐药基因突变情况：由于KRAS位于EGFR受体下游，合并KRAS突变会导致EGFR-TKI治疗效果降低，因此合并KRAS耐药基因突变是治疗无效的危险因素[6]。(5)转移器官数和骨转移数：转移器官数量和骨转移数量越多，表明恶性肿瘤细胞越活跃，治疗难度越大，疗效越差[7]。(6)ECOG评分：ECOG评分是评估患者身体状况的重要评分，评分越低的患者，体能越好，对抗治疗副作用的能力越大[8]。ECOG=2的患者体能较差，因此是治疗无效的危险因素之一。

综上所述，T790M突变肺腺癌骨转移患者接受个体化综合治疗患者的疗效影响因素较多，临床进行针对性干预可一定程度降低治疗无效的风险。