防御性医疗概念的发展与展望

■ 赵 娟 刘 伟 陶思怡 邹丹丹 王 晨 姜世香 李兴江 孙明雷刘俊萍 刘智新 梁立波

近年来，防御性医疗逐渐引起关注与重视，其带来的负面效应不容忽视。有研究表明，防御性医疗是医生主体为自我保护而进行的非规范化常规诊疗的医疗行为，主要是但不仅仅是规避医疗风险责任，不全是为患者考虑，将患者视为潜在的责任追究人，采用过于保守的诊疗方案，其负作用远大于正作用[1-2]。防御性医疗现象造成了医疗资源浪费，同时加重了患者的疾病负担，也阻碍了医学科技的进步。然而，在现实中防御性医疗难以界定，因临床医学的复杂性、医疗环境与结果的多变性、实施主体和被实施主体的个体主观特异性、不同疾病、不同科室、不同治疗方法、不同制度等因素都将影响不同的看法与决策。有研究学者认为，防御性医疗违背了医生对病人和社会的伦理义务，违背了医学的根本目标和价值观，它有损害病人和稀释病人信任的风险，这也增加了医生的风险。医生应该完全放弃防御性医学，而应该以循证医学为基础，关注病人的健康，避免不必要的护理[3]。也有研究学者认为，积极的防御性医疗其中之一的后果是强加了一个更高要求的护理标准[4]。因此，国内外关于防御性医疗问题仍处于不断论证与争鸣状态，尚未形成统一界定。本研究旨在从防御性医疗概念的递嬗过程，对防御性医疗概念进行综合整理归纳，全面界定防御性医疗概念，将“防御性医疗”探讨得更透彻，这将对改善医患关系和促进社会和谐及医疗资源利用等均有好处[5]。

1 防御性医疗概念梳理及递嬗过程

概念是对事物本质属性的理性认识，无概念即无思维，运用概念进行推理和判断，达到对一事物的理性确定和客观认识[6]。防御性医疗的定义被认为很松散，模糊不清，主要是基于对诉讼的恐惧，而不是基于预期的病人结果。部分研究学者将防御性医疗和防御性医疗行为常常视为同一概念，但其实防御性医疗与防御性医疗行为是两个概念。防御性医疗（defensive medicine）和防御性医疗行为（defensive medicine practice或defensive medicine behavior），从表面定义来看二者的区别主要在狭义与广义之分，防御性医疗包括防御性医疗行为。

目前普遍存在的防御性医疗界定是以规避医疗风险和诉讼为目的采取的防范性措施。防御性医疗的普遍假设是，医生因法律焦虑所驱动，构成不良行为，提高医疗成本，有所在区域的侵权法环境和医生自己的先验知识与医疗事故被告的经验，最终形成医生面临实际法律风险的理性反应[7]。防御性医疗的概念紧紧围绕着目的进行界定，现对国内外防御性医疗的概念进行归纳和分析如表1。

表1 国内外防御性医疗的概念

从表1中可发现，防御性医疗的概念多以狭义为主，其最终核心结果是产生防范性医疗措施或医疗实践，但仍有基于对医疗风险感知或风险认知，从而产生自我保护意识或心态而采取应对风险的医疗行为的广义概念。如韦嫚提出的防御性医疗是指避免医疗风险责任，为患者诊治过程中增加转诊、会诊和一些非必要的检查、用药，回避高危患者和高难度手术等特殊行为；广义是指不完全出于对患者利益的考虑，为避免医疗诉讼和风险采取的自我保护意识的医疗行为。由此可见，随着研究的不断深入，防御性医疗的概念和内涵在不断丰富和深研。

2 防御性医疗国内外研究分析

为进一步探索防御性医疗研究现状和亟待重点研究的方向，对防御性医疗国内外研究进行分析。选取Web of science数据库为检索平台，以defensive medicine为关键词进行检索，共检索出291篇，发文时间跨度2000-2020年，删除重复最终纳入287篇文献。中文关键词分析选取CNKI数据库为检索平台，以防御性医疗为关键词进行检索，共检索出139篇，发文时间跨度2002-2020年。研究结果显示，中英文相关研究发文量虽有上下波动但均呈上升趋势。分析结果发现，防御性医疗的研究主体以医生为主，研究内容与过度医疗、侵权和法律责任、索赔与诉讼、医患关系和医疗纠纷与防御性医疗的影响等方面，界定范围主要分析伦理合理性和以保护性医疗为目的的研究。国内外对于概念的研究主要集中在防御性医疗行为上，对防御性医疗的相关理论研究甚少，研究防御性医疗的现状及测量需对概念和理论深入研究，防御性医疗的概念和理论是未来研究不可忽视的重点。

3 防御性医疗相关理论解读

根据前期国内外概念递嬗梳理及相关关键词分析，发现防御性医疗目的是旨在规避医疗事故诉讼和风险（虽不是唯一目的，却毫无疑问是主要目的[17]）。目的是行为主体根据自身的需要，以事物的内在属性为指导，预先设计并存在于头脑里的某种结果或目标[18]。为达到规避风险的目的而采取风险应对行为，行为是对某一事物产生的实际行动或行为意向，一般被量化为保护行为或回避反应[19]。然而，行为的产生还受到认知（感知）和态度（行为意向）的影响。防御性医疗是一种特殊的医疗行为，基于风险与风险管理认知、出于自我保护防御心态和动机，产生评估并应对风险的心理倾向，最终可能驱动实际行为的产生。

3.1 防御性医疗相关理论

概念的形成与构建不是凭空想象而出，而是有着深厚的理论和文化基础铺垫，用理论支撑进行概念的科学解读和溯源[20]。本研究形成防御性医疗概念将由相关理论进行科学解读与要素支撑。基于前期文献研究发现，防御性医疗概念核心关系词由以下几点构成：目的是规避医疗风险（包括医疗纠纷和诉讼等）、采取防范性措施、自我保护意识、感知风险与利益等。综合归纳整理发现防御性医疗由医疗行为和潜在动机组成[21]，潜在动机涉及认知（感知）和态度。在此援引风险感知理论、动机理论、风险管理理论、计划行为理论阐释假设，见图1。

图1 防御性医疗相关理论

3．1．1 风险感知理论。风险感知有多种模型。有模型将风险分为技术和非技术风险两个方面，即“危险”和“愤怒”，风险的宏观性和可能性产物是危险，而独立于实际风险的其他外围影响的函数是危害，因此风险感知是实际风险和这些外围影响产生的“愤怒”总和[22]。有学者将风险感知分为两个主轴：对风险的熟悉程度和对风险的恐惧程度，风险感知是认知和分析的持续相互作用的过程[23-24]。

风险感知一直以来作为一种个体认知机制来研究[25]。风险感知理论逐步完善和演化，风险一词定义也不断丰富，但事实风险的概念已经不是很重要了，风险由其本身特征所决定，即复杂。不确定和矛盾性。当研究者尝试对风险进行评估和控制时，发现人们对风险认知反应超出研究者预期，人的行为并不是因为“风险知识”而驱动，而是个体的自我风险“感知”而驱动[26]。

从防御性医疗的本质出发，医生因实际感知到存在的医疗风险和风险带来的后果，通过自我认知、评估及权衡的自我保护性心态，采取一种介于法律边缘和规范与非规范之间的一种特殊医疗决策行为，即针对医疗风险的应对措施。因此理论可以解释防御性医疗的产生是一个风险识别、应对的过程假设。

3．1．2 动机理论。动机字面含义是为实现一定目的采取行动的驱动因。动机是个体的内在过程，行为则是动机的外在表现。动机理论中的自我功效论指出人的行为决策具有主观能动性，个体的认知变量在行为决策中起着至关重要的作用[27]。防御性医疗的核心是行为，行为的产生需要动机，本研究力求将行为的产生通过动机理论中的认知进行阐释。该理论支撑防御性医疗的核心行为产生源于动机驱动的假设。

3．1．3 风险管理理论。风险管理旨在通过减少潜在损失或由保险及其他方法支付损失赔偿，以保护组织机构资产和利润等方面综合管理[28]。风险涉及到经济、社会及其他相关综合因素，需结合这些因素进行管理决策并采取应对措施。风险管理通过识别、评估、处理和评价等一系列过程对风险进行科学管理[29]。基于该理论，风险管理理论是对风险管理决策过程的理论阐述，从识别到应对及最后的评价效果，对可能出现的风险进行预见，防患未然，在风险发生后进行评估，估测造成的损失，之后对识别和评估结果进行应对处理，即采取措施，是管理风险的核心，最后对处理效果进行评价。防御性医疗是一种非严格的医疗规则、非医学动机的诊疗程序，目的是构造一个完整的防御体系以避免医疗诉讼，这不仅仅是医师的个人选择，还涉及到医疗机构及相关的责任保险公司的风险管理选择。该理论支撑防御性医疗行为选择动机是基于风险规避的假设。

3．1．4 计划行为理论。计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）最早是由理性行为理论演变而来，理论行为理论认为人的实际行为受主观规范和态度及行为意向的影响，提出人做的决定主要受理性思维控制，后研究发现，人并不是总是做出理性行为，受环境和个体的影响，行为意向也并不直接导致实际行为，因此纳入感知行为控制丰富了理性行为理论的内容[30]。感知行为控制包括直接控制行为或间接通过行为意向控制行为，而计划行为理论则涵盖了行为意向、行为和影响行为意向的3个要素（态度、主观规范、感知行为控制）。态度是指对采取某项行为的评价，主观规范是指对个体是否采取某项行为的约束作用（包括规范信念和遵从动机），感知行为控制反映出个体根据过去的经验和预期的阻碍以控制决策[31]。根据文献整理防御性医疗概念发现，目前存在的防御性医疗概念多以防御性医疗行为为核心。以“行为”为核心关键词，展开行为相关理论，计划行为理论阐释了一种行为的产生受到认知、态度、行为意向等多方面的影响。因此防御性医疗行为在该理论的支持下，丰富了行为产生的过程，从认知、态度、行为意向过度到行为。该理论支撑了防御性医疗包含从风险认知、到应对行为倾向选择的态度，最后采取防范行为的假设。

3．1．5 理论解读。风险感知理论和风险管理理论是对风险控制和应对的理论阐释，共同解释管理决策的形成机制。通过对风险的识别、认知，权衡利弊，进一步形成是否采取行动的态度和行为意向，最终采取风险应对措施或实践。动机理论则解释了认知对决策的重要作用程度，动机的内在表现将通过行为的外在表现显示出来。计划行为理论阐释了个体行为发生的过程，人的行为除受认知控制外，还间接受到态度、主观规范和行为意向的控制。综上，从风险感知到动机产生再到风险管理，计划行为理论将贯穿防御性医疗产生全过程，这些理论将支撑防御性医疗的内涵和外延分析，从防御性医疗的感知、动机到最终产生防御性医疗行为的过程将被得到很好地阐释。

3.2 防御性医疗概念内涵延伸及外延拓展

在上述文献分析和理论解读基础上，进一步构建防御性医疗概念的框架。概念内涵主要是分析防御性医疗的概念包含的要素，概念的外延分析解决的是概念的边界问题[32]，明确防御性医疗的研究边界和内容。本研究从防御性医疗广义概念进行研究，将防御性医疗广义概念界定为当医生感知到医疗风险和医疗诉讼的威胁存在时，在自我保护性心态下通过自我评估和权衡利益，最终采取一种特殊的医疗实践。以医生的视角基于医疗风险的背景下防御性医疗内涵要素包括：（1）医生对实际存在的医疗风险感知，进一步认知到可能存在的潜在风险结果，进而产生自我保护动机；（2）在自我保护动机下，评估和权衡自我利益，可能采取应对措施的行为意向；（3）在产生行为意向或动机的驱动下，进一步采取实际的医疗实践，即相关的医疗行为。该概念界定与之前的研究主要不同于是体现于防御性医疗行为产生的过程，是一个动态发展的过程，防御性医疗的要素包括认知、态度（行为意向）及行为。

根据国内外研究热点及相关主题分析，与防御性医疗研究边界交叉的领域表现形式相同，但动机却有差异的过度医疗和谨慎医疗，因此清晰研究边界，避免交叉要与其区分。从防御性医疗的普遍概念和动机分析，防御性医疗的主要动机是医疗纠纷和诉讼的增加，导致医务人员对医疗诉讼产生恐惧心理，进而采取的防御性应对措施，不是完全出于对患者的需要和利益。同理也证明，防御性医疗也并非全是出于不正当的获取利益的目的而采取特殊医疗行为，这与为获取经济利益的过度医疗和诱导需求有明显差异[33]。过度医疗是指以非医学目的和动机不良的违背医学规范和伦理标准，不能给予患者真正治疗，会徒增患者或其家庭的疾病负担和社会资源浪费的不良行为[34]。过度医疗与防御性医疗从行为本质、表现形式、动因和目的等方面均有着不同的区别。过度医疗是确定的侵权行为，而防御性医疗是“可能”的侵权行为；过度医疗表现形式主要以过度的诊断检查和用药，而防御性医疗主要以非必要的检查或夸大病情等表现形式；过度医疗是经济利益不良动机驱使，防御性医疗是规避医疗风险和诉讼驱使[35]。进一步清晰规划防御性医疗的界限，出于谨慎医疗的行为并非完全属于防御性医疗，若完全出于对患者的利益，在不能十分确认诊断和规范医疗的情况下进行的详细检查不属于防御性医疗，若出于为避免之后发生医疗事故责任进行的证据收集和保留（如详细记录和过多检查）属于防御性医疗。所以防御性医疗虽不是过度医疗，但却与过度医疗的部分形式相似，不是完全出于对患者的利益，同时却也并非与患者病情完全无关。

4 防御性医疗概念研究展望

本研究通过对防御性医疗概念的递嬗分析和现状词频分析，归纳防御性医疗概念和要素解析，同时进一步丰富了防御性医疗理论研究、概念内涵和外延分析。通过风险感知理论、动机理论、风险管理论到个体的计划行为理论，详细解读了防御性医疗从风险认知到风险应对行为的形成过程，明晰防御性医疗并非仅仅包含行为，从狭义的结果概念扩展到过程概念。目前研究发现防御性医疗概念和理论仍需不断完善，评估防御性医疗现状需要以清晰明确的防御性医疗概念为基础。因此未来研究中应不断丰富发展防御性医疗概念，以期形成完善的概念内涵与明确的研究边界。