公立医院全面预算编制问题分析与对策建议

2023-01-03吴晓红

中国医院 2022年3期

■ 吴晓红

对于公立医院而言，开展全面预算管理，通过分配、考核、控制、评价对医院内部各部门的财务及非财务资源进行配置，实现业务流、信息流、资金流的融合，以有效地完成医院既定的计划目标。全面预算管理是医院综合、全面的管理，是具有全面控制约束力的一种管理机制[1]。国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院全面预算管理制度实施办法》为公立医院的预算管理工作指明了路径，明确了方向，也提出了要求。

1 公立医院实施全面预算管理的背景

1.1 公立医院全面预算管理是国家政策的要求

2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中将全面预算管理作为定性指标，纳入公立医院绩效考核范围。国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院全面预算管理制度实施办法》中明确提出，医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围；全面预算管理制度是现代医院管理制度的重要内容；业务主管部门要将全面预算管理纳入医院预算绩效考核的范围。

1.2 外部环境变化加大了公立医院发展压力

公立医院改革启动以来，各项政策多措并举打出“组合拳”，医药领域的全面取消药品、耗材加成等，医疗领域的分级诊疗、社会办医、控制医疗费用增幅等，医保领域的支付制度改革、医保目录调整等，均对公立医院产生深远影响，对公立医院生存发展带来巨大挑战[2]。此外，新冠肺炎疫情暴发以来，公立医院正常医疗活动受到严重影响，诊疗人次和医疗收入普遍明显下降；同时，抗击疫情和常态化防控中，公立医院承担了大量的公益性任务，增加了成本支出。面对严峻的外部环境变化，公立医院不得不从重视规模发展转移到重视成本、关注内涵、倡导科学管理、提高效率的精细化管理，而全面预算管理是实现精细化管理的有效途径。

2 公立医院全面预算管理问题分析

2.1 部分医院缺少战略意识或战略模糊，全面预算管理缺乏顶层设计

预算管理本质是对下一年度资源的配置，明确哪些项目可以优先安排、哪些项目可以暂缓、哪些资金必须保障、哪些支出可以压缩，而资源配置必须依托于医院的战略。但部分公立医院缺乏清晰的战略，或者战略制定空有形式而缺乏实质内容，既不能引领医院工作，也不能指导资源分配。战略的缺失使预算管理在行使资源配置职能时无据可依，无法发挥指挥棒和导航仪的作用。

医院战略反映了医院的愿景，指引医院运营的方向。战略意识缺乏是公立医院可持续发展的障碍。医院管理者树立战略观念会使医院决策聚焦于医院长远发展，而不拘泥于短期效益，在平时决策时战术服从于战略、近期服从于未来，使短期措施与长远目标衔接，以促进医院高质量可持续发展。目前，战略管理在公立医院中因决策层认知及领导风格不同而存在差异，重视短期效益而忽略长期发展的情况依然存在，战略观念在公立医院管理中没有得到足够重视[3]。

2.2 全面预算编制过程中“全员参与”落实不足

目前，部分公立医院仅由财务部门全权负责预算编制，其他部门参与不足。财务人员对医疗业务不了解，且与临床人员沟通较少，因此在编制收入预算时普遍采用收入增长百分比法，在基期数据的基础上，简单按照一定增长比例计算下一年的预算收入，脱离于临床科室的门诊人次、均次费用、出院人次、药占比等基础业务数据。编制支出预算时多以上一年度支出数据为基础，确定一定的比率作为预算年度的预算值。此种由财务部门独立完成的预算编制脱离实际工作，仍属于“粗放型”的运行模式，编制的预算往往被束之高阁，难以落实。

2.3 预算管理对资金数据背后业务活动情况关注不足

编制预算始于业务，终于改进。公立医院的每项业务活动预算需有明确目标、预期达到的效果（既指标），为达到目标制定的工作任务、配套资金、任务结束后的成本效益分析等一系列环节，形成预算管理闭环。但在实际预算编制中，部分公立医院仅简单关注于资金预算，如项目需要多少资金、分几轮进行投入等，而没有明确开展业务活动的目标，没有相关指标控制，缺乏对任务结果的有效考核，片面追求资金预算执行情况，使预算管理效能无法全面发挥。

2.4 对现金流量预算编制的财务风险认识不足

全面预算的全面性特点要求公立医院预算需编制业务预算、财务收支预算、部门预算、资产负债预算、现金流量预算等，其中现金流量预算是医院运营的“血脉”。目前，公立医院多处于发展转型期，不确定风险广泛存在，为确保实现医院的年度发展目标，在编制现金流量预算时需要关注现金流量的财务风险，对现金流预测时需要从多维度、多层次进行综合分析。然而，部分公立医院对现金流量预算编制的财务风险认识不足，在预算编制时，有的不进行现金流的财务风险预测，有的甚至不编制现金流预算。这对医院运营带来很大风险，将会影响医院的年度运营。

3 对策与建议

3.1 建立以战略目标为导向的全面预算

公立医院可通过制定“五年”战略规划及年度工作计划，将战略目标融入预算管理。公立医院立足于医院所处的现实条件和周边竞争环境，制定符合自身的发展战略，包括新技术新项目发展、人才培训及储备、学科设置和主攻方向、信息化建设周期等。院级层面制定重点突出、导向明确的战略目标后，各临床科室的发展前景与年度发展重点也随之明确，通过将战略目标分解为各项具体指标，加强各部门协调配合，加以强有力的预算执行力，可有效提高公立医院运行效率，助推医院战略、年度及预算管理目标的实现。

3.2 构建上下联动、左右协同的全员性预算编制模式

全面预算是一项全部门、全员参与的管理，预算编制和实施应当由医院各部门共同参与。

3．2．1 编制临床收入预算。临床科室在编制收入预算时，应按照实际门诊/住院人次、门诊/住院收入、当月占比按月如实汇总上一年度具体数值，按照门诊/住院人次、均次费用、门诊/住院收入逐月确定下一年度预算值。此种预算编制是基于业务活动编制的预算，从基础的工作量预测出发，确保预算编制的“落地”。预算项目为临床常见统计数据，通俗易懂、易于理解。耗材收入、耗材占比、药品收入、药品占比的预算可参照编制。

3．2．2 编制支出预算。需要关注数据背后的业务活动，包括资金支出想要达到的目标、工作任务、配套资金、执行结果考核等。通过对目标、任务、结果的闭环监督和管理，可以实现让战略落地、促绩效双赢、保目标实现，真正反映预算管理的本质。通过对以上业务活动预算的编制，将资金预算及资金以外的各业务活动有机串联起来，一方面通过预算项目调查论证提升预算的准确度，另一方面无缝衔接业务活动的各环节和工作结果，充分发挥预算管理效能。

3.3 构建业务和财务融合的全面预算管理路径

全面预算不仅要关注数据挖掘的深度和广度，更要关注数据背后的业务活动带来的经济影响，全面预算编制流程应是业务预算驱动财务预算。全面预算管理作为医院运营管理的工具，具有承上启下、上下贯通的作用。“承上”是指医院的年度目标，具体表现为各项指标，如药占比、耗材占比、平均住院日等结构性指标；“启下”是指明确和反映各临床科室的具体工作量，如门诊人次、住院人次、手术率、次均费用等。全面预算管理体现了公立医院业务与财务的融合，符合三级公立医院绩效考核指标要求，而且也是三级医院评审的重要内容。全面预算编制是各科室（包括临床、医技、行政后勤）目标、工作任务、资金3方面的统一，是实现医院目标（具体为绩效考核指标）的有效途径之一；3个方面缺失任何一项，预算管理降本提质增效的功能将难以全面发挥。全面预算管理与业务和财务融合相辅相成。

3.4 对现金流量预测进行多维度、多层次综合风险分析

在目前宏观经济普遍收缩的状态下，确保公立医院稳定运营，首要条件是保证现金流稳定充足。多维度、多层次科学做好现金流量预测既是财务管理的专业性体现，也是医院可持续发展的要求。

应着重从对公立医院现金流影响较大的方面进行财务风险分析：（1）医保基金是公立医院医疗服务收入的主要支付来源，直接影响医院的现金流。因医保基金对医院现金流具有约束性，须关注医保基金的回笼周期、回款率。可设置延伸指标医保基金回款率进行医保基金风险管控。医保基金回款率＝从医保基金收到的款项/医疗收入中来自医保基金的收入，其中，分子按照会计年度内收付实现制计算，分母按照权责发生制计算。该指标反映医保基金的回款情况，对医院现金流管理十分重要。（2）关注预算年度物价政策的调整方向、医疗检查专项治理活动及“飞行检查”常态化监管对医院收入结构及现金流入产生的影响程度。多年来，医疗服务收费与技术和物价水平不对等，收费标准与成本脱钩，没有充分体现医护人员技术和劳动价值。目前，医保部门加大对医疗收费价格的调整和监管力度，处于向科学定价、规范收费的过渡阶段，因此其仍是医院现金流管理的重要关注点。（3）人事管理的同工同酬问题。随着聘用人员持续增多，待遇上如何真正实现同工同酬是医院发展不可回避的趋势性问题。此外，聘用人员的公积金、养老基金、医保基金缴纳基数有限，如果缴纳基数和范围提高和扩大会导致医院大量资金支出，增加现金流的流出。这也是风险管理应关注的重要内容。（4）医院沉淀资金。用好各种充值卡、查体卡预付资金形成的沉淀资金。目前，沉淀资金在医院资金中所占比重持续增加，作为现金的流入项目，对其合理利用可弥补流量不足。