颅脑超声评估宫内生长受限对新生儿脑发育的影响

侯留杰，栗河舟，吴娟，王延佳，杨坡，肖沛，刘云

郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052；*通信作者 栗河舟 lihezhou67@126.com

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指胎儿在母体、胎盘等病理因素影响下未达到其应有的遗传潜能[1]。FGR影响5%～10%的妊娠，胎儿产前多普勒发生异常变化，围生期死亡率和发病率均较高[2-3]。小于胎龄儿（small-for-gestational age，SGA）通常为“体格”较小的胎儿，其产前多普勒无明显变化，大多围生期结局正常[4]。FGR和SGA胎儿均表现出相似的长期适应特征，出生后亦会出现多种胎源性疾病，其中最常见、最严重的是神经系统功能障碍[5]。早发型FGR脑瘫发生率明显增高[6]。晚发型FGR常在新生儿期出现神经行为异常，这些神经功能障碍甚至会持续到学龄期和青春期[7]。少数MRI研究宫内生长迟缓对新生儿大脑结构的影响[8]，但相关超声研究较少。本研究拟应用颅脑超声分析适于胎龄儿（appropriatefor-gestational age，AGA）、SGA及FGR脑发育即胼胝体长度、胼胝体-顶点长度、小脑蚓部高度、小脑蚓部前后径的差异，并探讨宫内生长迟缓、出生体重等围生期因素与宫内脑发育的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2020年4月—2021年2月郑州大学第三附属医院新生儿科收治的190例新生儿。纳入出生体重在第10～90百分位数与胎龄相匹配的新生儿96例为AGA组。出生体重＜第10百分位数的新生儿94例，分为SGA组63例和FGR组31例。检查前，记录新生儿性别、胎龄、出生体重以及围生期基本情况。纳入符合FGR和SGA诊断标准的新生儿。FGR诊断标准：①出生体重/腹围＜第3百分位数或脐动脉舒张末期血流消失；②出生体重/腹围＜第10百分位数合并产前子宫动脉搏动指数＞第95百分位数或脐动脉搏动指数＞第95百分位数或脑胎盘率＜第5百分位数[9]。SGA诊断标准：出生体重位于第3～10百分位数且产前多普勒正常。排除标准：先天性畸形、遗传性代谢性疾病、染色体异常、中枢神经系统异常、颅内感染、多胎及胎龄不明确的新生儿。胎龄从母亲末次月经第1天开始计算，所有病例均经早孕期超声检查确定孕周，且在中孕期进行系统超声筛查排除胎儿畸形。本研究获得郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准（2021-WZ-006）及新生儿监护人知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq e型床旁彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为5～8 MHz。于新生儿出生后24～48 h在安静状态下行颅脑超声检查，取平卧位，以前囟为透声窗，不断调整探头角度，做冠状切面与矢状切面连续扫查，获得颅脑超声扫查常用冠状与矢状切面声像图。观察新生儿胼胝体形态正常、无缺失后，于正中矢状切面测量胼胝体长度（膝部到压部的距离）、胼胝体-顶点长度（胼胝体膝部至第四脑室顶点连线的长度）、小脑蚓部高度（上蚓最高点与下蚓最低点之间的最大距离）、小脑蚓部前后径（第四脑室顶点至小脑蚓部后缘连线的长度），测量3次，取平均值（图1）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，以Shapirowilk检验计量资料的正态性，正态分布的计量资料用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。两两比较采用Bonferroni法校正显著性水平。采用多元线性回归分析变量间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组基线资料比较 3组孕产妇年龄、孕产史、产前应用皮质类固醇差异均无统计学意义（P＞0.05）。FGR组与SGA组母体子痫前期人数明显多于AGA组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。FGR组与SGA组新生儿出生体重较AGA组低，FGR组剖宫产率较AGA组、SGA组高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 各组孕妇孕期情况比较

表2 各组新生儿基本情况比较

2.2 3 组新生儿各颅内结构测量值比较 FGR组胼胝体长度（t=3.121）、胼胝体-顶点长度（t=2.083）、小脑蚓部高度（t=2.801）及SGA组小脑蚓部高度（t=3.451）均小于AGA组（P＜0.05）。SGA组胼胝体长度、胼胝体-顶点长度与AGA 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。FGR组、SGA组及AGA组小脑蚓部前后径差异无统计学意义（P＞0.05）。FGR组与SGA组各颅内结构测量值差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 各组新生儿颅内结构测量值比较（mm，±s）

表3 各组新生儿颅内结构测量值比较（mm，±s）

注：AGA为适于胎龄儿，SGA为小于胎龄儿，FGR为胎儿生长受限；与AGA组比较，aP＜0.05；与SGA组比较，bP＜0.05

组别例数胼胝体长度胼胝体-顶点长度小脑蚓部高度小脑蚓部前后径AGA组 96 37.51±3.40 42.62±3.72 20.76±2.90 12.52±2.20 12.35±1.86 FGR组 31 35.38±3.97a 41.07±3.77a 19.17±2.85a 12.02±1.88 SGA组63 36.46±2.77 41.49±3.32 19.23±2.40a F值5.414 3.079 7.609 0.717 P值 0.005 0.048 0.001 0.490

2.3 新生儿各颅内结构测量值与围生期因素的关系随着出生体重增加，AGA、SGA及FGR新生儿各颅内结构测量值亦逐渐增加，胼胝体长度、胼胝体-顶点长度、小脑蚓部高度、小脑蚓部前后径均与出生体重呈正相关（P＜0.05）。在调整出生体重、子痫前期、剖宫产等混杂因素后，宫内生长迟缓与新生儿脑发育仍有相关性（P＜0.05），见表4。

表4 围生期因素与各颅内结构测量值的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 宫内生长迟缓与脑发育 新生儿胼胝体（幕上）是大脑中央连接两侧大脑半球的最大的白质结构，能够在两侧大脑半球之间进行信息传递，是大脑皮层的重要信息传导和储存介质[10-11]。小脑蚓部（幕下）是两侧小脑半球间的主要结构，与脊髓和幕上结构之间均存在关键连接[12]。因此，小脑蚓部和胼胝体的生长情况可以代表脑发育的总体情况。

Paules等[13]通过颅脑超声证实FGR胎儿胼胝体长度明显短于AGA。MRI评估FGR胎儿胼胝体发育与神经发育结局的关系，证实胼胝体长度越短，神经行为评分越低[14]。本研究发现FGR胎儿出生后胼胝体长度明显短于AGA，表明FGR胎儿因子宫内环境如慢性缺氧等而发生脑结构改变。FGR脑血流优先再分布可能是对脑损伤的无效保护反应，更准确地说是FGR严重程度的指标之一。

小脑发育从胚胎时期一直延伸至出生后第一年，漫长的发育过程使小脑更容易出现发育障碍[15]。既往研究证实在胎龄≥34周新生儿中，SGA的小脑发育明显落后于AGA[16]。本研究结果表明FGR与SGA组小脑蚓部高度均明显低于AGA组，提示宫内生长迟缓胎儿长期慢性的宫内缺血缺氧，脑血流的代偿不足以维持神经系统的正常发育。发育不成熟的大脑对缺氧、低血糖及酸中毒等损伤因素十分敏感，母体子痫、胎盘功能不足等使FGR胎儿处于更加不利的宫内环境中，引起大脑神经元迁移，髓鞘形成延迟及小脑神经元细胞减少。

FGR胎儿出生后大脑容积、胼胝体、小脑和皮质不同区域灰质的发育受损持续1年左右，且运动和适应行为评分较差[17-18]。胼胝体-顶点长度作为一种监测脑发育的新指标，是间脑、中脑和小脑蚓部生长发育的综合评估标志，且可重复性高[19]。一项产前（孕22、26、32周）和产后（孕42周）进行的三维超声研究发现，FGR的胼胝体-顶点长度生长曲线较AGA显著降低[20]。产前多普勒异常的FGR胎儿出生后胼胝体-顶点长度亦明显短于AGA[21]。这均与本研究结果一致，但上述研究纳入样本量少，且未纳入SGA，未深入分析SGA与AGA脑发育的差异，可能对评估宫内生长迟缓脑发育差异造成一定的偏倚。本研究将190例病例进一步分为FGR、SGA与AGA，对宫内生长迟缓导致的脑发育差异有一个更准确、更完整的评估。

3.2 宫内脑发育的影响因素 本研究结果显示，胼胝体长度、胼胝体-顶点长度、小脑蚓部高度、小脑蚓部前后径均与出生体重呈正相关，提示胎儿宫内脑发育是一个动态过程，可通过颅脑超声进行实时动态监测，为临床及时干预提供依据。在调整出生体重、子痫前期、剖宫产等混杂因素后，宫内生长迟缓与宫内脑发育仍有较大的相关性，提示宫内生长迟缓是胎儿宫内脑发育的重要影响因素，临床医师应注重加强FGR孕母围生期保健，控制FGR孕母的血压，监测脐带及胎盘情况，在FGR胎儿出生后尽早采取干预措施及康复治疗，并进行长期神经发育随访。

3.3 本研究的局限性 纳入新生儿样本量相对较少，未深入分析孕妇临床信息，未连续评估产前脑发育状况，未来需要扩充临床研究样本证实宫内脑发育的影响因素。此外，还需要进一步评估宫内生长迟缓影响脑发育的机制，并随访这些受影响新生儿进行长期神经发育结局。

综上所述，FGR新生儿脑发育明显落后于AGA，颅脑超声对评估FGR新生儿脑发育差异有重要临床价值，可为临床医师进行早期神经发育干预及康复治疗提供理论依据。