模拟居家环境下自我护理模式对全髋关节置换术后患者出院准备度的影响

赵丹，李俊，王丽丽，安帅，穆红

(首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053)

随着我国人口老龄化的加剧，髋关节疾病的发病率逐年上升[1]。全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是治疗终末期髋关节疾病安全、有效的方法[2]。近年来，随着THA技术的发展，能较好地纠正患者的髋关节畸形、恢复髋关节功能、减轻疼痛、提高患者的生活质量。但对于老年患者尤其是高龄患者，由于术前合并疾病多，自我管理能力较低，导致术后康复周期长，术后并发症发生率高，严重影响预后[3]。“出院准备度”[4]能够判断患者是否具有进一步康复、回归家庭和社会的能力，衡量患者是否做好出院准备，通过评估患者出院准备度水平并对患者的去向进行选择性干预，能够有效提高医院床位周转率，降低患者出院风险、并发症发生率和再入院率，减轻相关医疗支出[5]。与国外相比，国内THA术后患者出院准备度处于中等偏上水平，有待进一步提高[6]。目前，国内对THA术患者的出院准备度的研究多数为现状及影响因素分析[7-12]，对于干预措施研究较少，主要集中在健康宣教[13-16]。因此，关于如何通过科学、积极地护理干预提高THA术后患者出院准备度，促进患者康复，给骨科护士提出了挑战。

自我护理能力是指患者在对疾病有正确的认知情况下，通过自我管理而获得维持健康和保持生存的能力[17]，自我护理能力与髋关节功能正相关[18]，髋关节功能与HTA术后出院准备度正相关[19]，自我护理能力较高的老年THA患者术后生活自理能力较高，锻炼依从性较好，生活质量较好，出院准备度较高[13]。但老年患者由于认知功能下降、围手术期谵妄等原因，自我护理能力往往需要通过反复训练才能达到预期水平，仅仅通过常用的功能锻炼和健康宣教，并不能让老年患者形成良好的认知和自我护理能力。因此，本研究在既往研究的基础上通过循证检索、预试验调整等环节制定了一种模拟居家环境下自我护理模式，此模式集合了提高THA患者术后自我护理能力、功能锻炼、健康教育等内容，包含详细的干预措施，探讨此模式对THA患者术后出院准备度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年3月首都医科大学宣武医院治疗的患者。纳入标准：(1)首次行单侧THA患者；(2)出院后返回家中康复的患者；(3)住院期间及出院后，至少有1名固定家属共同参与功能锻炼；(4)知晓研究内容并自愿参加的患者。排除标准：(1)有语言沟通或文字理解障碍；(2)合并未能控制的严重疾病、血液疾病、脑血管疾病、偏瘫等；(3)因各种原因延迟出院。脱落标准：(1)发生感染、关节脱位或严禁功能锻炼的下肢静脉血栓等并发症；(2)研究过程中对功能锻炼不耐受或不配合。按以上标准最终纳入120例，按随机数字表法分为试验组和对照组。试验组60例，男22例，女38例；年龄42～89岁，平均(70.18±10.74)岁。对照组60例，男24例，女36例；年龄54～90岁，平均(71.11±11.21)岁。

1.2 方法

1.2.1 对照组 THA术后实施常规功能锻炼和出院指导，流程及实施内容如下。从术后第1天开始，由责任护士在床边告知患者预防髋关节假体脱位的知识，发放THA术后功能锻炼宣传手册，在病房内指导患者卧床期间进行踝泵运动、直腿抬高、股四头肌等长收缩训练，协助患者进行早期下地活动，练习助行器的使用和床椅转移，循序渐进。出院前，由责任护士在床边向患者及照顾者进行出院指导，包括讲解患者居家日常生活的注意事项，再次告知预防髋关节假体脱位的知识及THA术后功能锻炼方法。

1.2.2 试验组 与对照组相同的功能锻炼和出院指导基础上，研究人员对试验组THA患者及其照顾者实施系统的模拟居家环境下自我护理模式，具体操作如下。

1.2.2.1 成立THA术后模拟居家环境下自我护理小组 组长由护士长担任，成员包括1名关节组主任医师，1名关节组主管医师，1名康复科主管医师，3名骨科护士；职称分别为主任护师、主任医师、主治医师各2名，主管护师1名，护师2名；其中包括1名骨科专科护士和1名老年专科护士。组长负责组内管理与科内实施过程的监管，关节组主任、关节组主管医师、康复科主管医师负责技术指导与咨询，主管护师及护士负责方案实施、资料收集及数据分析。小组成员均在骨科临床工作五年以上，具有丰富的关节临床专业知识。

1.2.2.2 方案构建 建立THA术后模拟居家环境下自我护理模式。经小组成员检索自2018年发布于中国知网、万方、PubMed等数据库与THA及功能锻炼相关的文献，进行归纳总结临床经验，通过研究商讨、请教专家、小样本预试验进一步修订后，最终制定了THA术后模拟居家环境下自我护理的模式并筹建布置了符合要求的模拟居家环境活动室。

模拟居家环境下自我护理模式是指在患者住院期间，通过模拟居家环境下患者生活所遇到的场景，由护士指导、照顾者陪同，通过系统的康复训练，引导患者主动功能锻炼，积极了解疾病相关知识，学习自我管理，提高居家环境下自我护理能力，增加患者及照顾者的康复信心和健康知识，提高家庭支持，从而进一步提升患者生活质量。

建立模拟居家环境活动室，该活动室包括患者回家日常生活中所需的各种用具，如床、沙发、矮凳、高椅、坐便增高器、台阶训练器、拾物钳、鞋袜穿脱辅助器、助行器等；通过模拟居家生活的中的场景，如穿衣、如厕、坐立、转移(上下床)、穿脱鞋袜、行走、上下台阶等，示范并指导患者及照顾者正确活动，告知全髋关节预防假体脱位的禁忌姿势，指导相关的功能锻炼。

1.2.2.3 培训及考核 由组长组织组内学习，关节主管医师及康复科主管医师负责对整个研究小组组员进行流程培训及考核，每名护士完成三遍流程，每个步骤都按顺序执行并符合实施规范视为通过。组长严格执行考核方案，不定期检查。

1.2.2.4 方案实施 患者从术后第1天开始进行模拟居家环境下自我护理模式，具体实施情况如下。每日在完成相应的治疗和护理后，于上午十点至十一点，下午四点至五点分别进行两次功能锻炼。根据患者居家生活场景，模拟自我护理，本方案为循环闭环模式，涵盖了患者居家基本的生活活动，具体流程为：卧床→坐起→穿取鞋袜→下床站立→行走→上厕所→坐立→上下台阶→上床脱鞋袜→休息。(1)卧床期间：进行30次踝泵运动，20次直腿抬高(左右腿各10次)，30次股四头肌等长收缩训练，告知患者卧床期间双腿间要夹1个枕头，禁止双腿交叉，避免髋关节内收内旋，防止髋关节脱位。(2)坐起：将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体，双手支撑上身坐起，双手将术侧腿移到床下，健侧腿顺势移到床下，将身体转正，臀部向前移至床边，健侧腿支撑在地面，双手和健肢同时发力，在床边坐稳，告知患者及照顾者患者坐立时髋关节角度应大于≥90°，避免过度前屈躯干。(3)穿取鞋袜：用取物器夹取鞋袜，然后用鞋袜穿脱辅助器穿好鞋袜(鞋子选择无鞋带的柔软可直接穿脱的款式)，告知患者及照顾者禁止自行弯腰屈髋穿脱鞋袜。(4)下床站立：借助助行器由床边坐位改为床边站立，双手支撑助行器，健肢支撑在地面上，双手和健肢同时发力站起，患肢顺势落地，站稳。(5)使用助行器行走：双手支撑助行器，先将助行器放于身体前20 cm处，先迈术侧腿，然后健侧腿跟上，循序渐进，行走100 m。(6)借助助行器上厕所：告知患者及照顾者要选择适宜高度的坐便器，使患者如厕时髋关节角度≥90°(一般坐便器高度都不符合要求，为此本研究特地选择了带扶手的坐便增高器)。(7)坐立：请患者自行在沙发，矮凳和高椅中选择就坐，并使患者自行阐述选择原因，保持在高椅上坐立10 min；在坐立期间给让患者及照顾者阅读THA术后功能锻炼宣传手册，强调髋关节置换术后的禁忌动作。(8)台阶训练：利用自制的台阶，指导患者练习上下台阶，患者借助双拐进行上楼梯训练(先将健侧腿迈上台阶，再将双拐上移一台阶，最后将术侧腿迈上台阶)，下楼梯训练(先将双拐移到下一台阶，再将术侧腿迈下台阶，最后将健侧腿迈下台阶)，上下台阶1次为1组，一共做10组。(9)上床脱鞋袜：双手支撑助行器，双手和健肢同时发力坐下，患肢顺势落地，臀部后移，在床边坐稳，借助鞋袜穿脱辅助器脱鞋袜。(10)休息：臀部后移至床中央，坐稳，先将健肢移到床上，再用双手将术肢移动到床上，躺下休息。在此期间，研究人员对患者及照顾者就THA术后的功能锻炼及预防措施进行提问和纠正。研究人员和照顾者全程参与，在练习过程中研究人员起指导和监督作用，并在此过程中强化相关疾病知识的宣教。

1.3 评价指标

1.3.1 日常生活能力评定 应用Barthel指数用来评估患者的日常生活能力，包括进食、穿衣、洗澡、修饰、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，总分为100分，>60分提示患者生活基本可以自理，40～60分生活需要帮助，20～40分生活需要很大帮助，<20分生活完全需要帮助。

1.3.2 髋关节功能评分 采用Harris髋关节评分表，从疼痛、功能、畸形、活动度四个方面评价THA术患者的髋关节功能，总分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

1.3.3 THA术后患者出院准备度评分 THA术后患者出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)共16个条目，9个维度(功能、日常生活活动、全髋预防措施、家庭锻炼项目、心理状态、认知状态、患者特征、社会支持、并发症)，满分32分[20]。RHDS量表Cronbach'sα系数为0.89，内容效度为0.88。王孝燕等[21]中文版的RHDS量表具有良好的信效度，实际总得分越高说明患者出院准备度越高，健康教育效果越好，得分≥25分认为患者可出院，得分<25分认为患者不可出院。

1.4 资料收集方法 课题开展前对研究小组内的3名骨科护士进行资料收集培训，合格后方可进入下一步。一般资料由研究小组内护士于患者入院时、手术后、出院时采集，Harris评分由关节组主治医生在患者入院、出院、出院2周后复查时采集，Barthel评分和THA患者出院准备度调查量表在出院当天由研究小组内护士采集。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者在性别、年龄、职业、文化程度、疾病类型、手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组出院日常能力的比较 两组出院时Barthel评分比较，差异有统计学意义(P<0.0001，见表1)。

表1 两组Barthel评分比较

2.3 两组髋关节功能的比较 出院时及出院2周后在Harris评分功能、活动度、总分三项，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.0001，见图1，见表2)。

2.4 两组THA患者术后出院准备度的比较 试验组在日常生活、全髋关节预防措施、家庭锻炼、社会支持四个维度及出院准备度总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.0001，见表3)。

3 讨 论

3.1 模拟居家环境下自我护理模式可促进THA术后患者日常生活能力的恢复 THA的目标是提高患者日常生活能力，回归正常的生活和社交。本研究试验组出院时患者日常生活能力高于对照组，这与李益平、汪云等[22]及邱兰等[23]的研究一致。本研究的模拟居家环境下自我护理模式结合两者研究，将早期康复中的功能锻炼和延伸护理的出院康复

图1 两组患者髋关节功能Harris评分比较

表2 两组患者髋关节功能Harris评分比较分)

表3 两组THA患者术后出院准备度调查量表比较分)

计划执行时间提前，从术后第1天开始，在院内模拟出院后的生活场景，进行相关的康复锻炼，以提高THA术后患者康复信心，降低患者恐动性，增强功能锻炼主动性，从而进一步提高患者的出院日常生活能力。Barth评分量表中的项目和THA患者出院准备度评分量表中日常生活活动项内容相似，故提高患者出院日常能力间接提高了其出院准备度。

3.2 模拟居家环境下自我护理模式可有效改善THA术后患者的髋关节功能 本研究两组患者出院2周后的Harris评分均高于出院时分，且试验组均高于对照组，表明随着术后时间的推移，两组患者髋关节功能都有所提高，但试验组恢复的速度更快。这与郭晓红等[24]研究结果一致，与之相较本研究把居家护理提前强化并细化。与蒋利等[25]的研究相比，本研究在早期系统功能锻炼的基础上又模拟了居家环境下的功能锻炼，通过模拟居家生活中自我护理所遇见的各种场景，将功能锻炼与日常生活紧密结合，减少了功能锻炼的枯燥和乏味，调动了患者功能锻炼积极性和主动性，并增强了患者对功能锻炼方法的记忆；重复串联各项功能锻炼活动，强化功能锻炼的效果，使得试验组Harris评分高于比对照组。而陈琰琰[26]研究表明，THA术后患者Harris评分越高，患者出院准备度得分越高，因此可通过提高THA术后患者Harris评分来提高出院准备度的得分。

3.3 模拟居家环境下自我护理模式可显著提高THA术后患者出院准备度 有对于THA术后的患者出院准备度的相关研究显示，73.7%做好了出院的准备，但患者的日常生活、全髋关节预防措施和家庭锻炼三个维度的得分明显低于其他维度[26]。针对这一短板，本研究在模拟居家环境下自我护理模式中细化了各项日常生活活动，强化了全髋关节预防知识的相关指导，趣化功能锻炼相关内容。干预结束后，试验组较对照组在日常生活活动、家庭锻炼项目、全髋预防措施及功能四个方面得分明显提高(P<0.01)，最终全髋置换术后患者的出院准备度得分显著增高(P<0.01)。模拟居家环境下自我护理模式通过模拟在居家环境下的生活活动，将日常活动和功能锻炼相结合，相互渗透，环环相扣，循序渐进，在研究人员的趣味引导和照顾者的陪伴支持下，减轻了THA术后患者的恐动性，解决了患者依从性差的问题，调动了患者的主动性，增强了患者的康复信念，强化了患者自我护理的责任感，从而既提高了日常生活活动(P<0.01)，又增加了家庭锻炼项目(P<0.01)的完成度，促进髋关节的功能恢复。模拟居家护理模式在THA术后患者锻炼的间隙，共同学习THA术后功能锻炼手册，通过使用图文并茂的讲解方式，促进了THA术后患者及照顾者对疾病相关知识的理解能力及吸收能力；针对患者年龄大、记忆力差、患者及照顾者缺乏对THA术后全髋预防相关知识的情况，研究者运用提问、反问、强调、重复和纠错等方法，使患者及照顾者由被动吸收转变为主动索取相关疾病知识，增加了患者及照顾者对相关疾病知识的重视，强化了患者及照顾者对THA术后全髋预防相关知识的的记忆；使患者及照顾者更加全面详细得掌握全髋预防措施，提高自身的健康认知。模拟居家环境下自我护理模式通过行走训练和台阶训练，增强了THA术后患者的信心，提高了患者的积极性，增加了患者对自身身体的控制能力，强化了患者的自我管理能力，从而提高了患者的功能(P<0.01)，促进患者回归家庭。同时，模拟居家环境下自我护理模式的研究强调了照顾者的重要性，使照顾者积极参与到患者的康复和日常生活中，增加了照顾者的参与感、专业度和责任心，提高照顾者的照顾技巧，减轻了照顾者的心理负担，同时也减少了患者转往康复科继续康复造成的经济压力，从而间接提高了患者出院后的社会支持(P=0.01)。总结前几项的分析结果，如表3所示，在模拟居家环境下自我护理模式的干预下，能有效的提高患者出院准备度(P<0.0001)。模拟居家环境下自我护理模式以快速康复外科理念[27]及居家护理[28]为指导，将提高THA术后患者的自我护理能力、功能锻炼、健康教育效果的方法糅合在循序渐进的连环措施中，制定了一个系统化且标准化的护理模式，针对性得提高THA术后患者的自我护理能力，从而提高日常生活能力，改善髋关节功能，进一步提高THA术后患者出院准备度。THA术后患者多为老年高龄患者，认知功能相对较差，身体机能较差，术后康复锻炼依从性较差，术后患者存在缺乏自我照顾知识，功能锻炼不足，居家安全隐患，社会功能缺失等问题[29]。对于这些情况，模拟居家环境下自我护理模式系统化且细化了出院准备度的干预措施，提前了出院指导时间，优化了护士的出院指导，从而强化了出院指导质量；同时提高了THA术后患者自我管理能力及依从性，进一步提高患者的自我护理能力；而出院指导质量和患者自我护理能力均能提高患者的出院准备度[3]。从出院准备度总分得分情况对比，本研究对照组的患者(20.07±0.49)分均未达到出院标准(<25分)，而试验组患者(24.43±0.45)分也是在出院标准边缘(≥25分)。与陈琰琰等[26]研究结果相比，两组患者出院准备度得分均较低，这与我们研究所在医院为北京市属三甲医院，床位周转率较快，术后住院时间较短有关。而且本研究所在科室为老年高龄骨科病房，患者普遍年龄较大，而年龄越大的患者出院准备度越低[10]；且本次研究中大多数为因骨折换髋患者，少数因骨病换髋患者，患者髋关节功能和活动度均较差；这均为术后患者的康复锻炼及功能恢复加大了难度。对于未达到出院准备标准的(得分<25分)THA术后患者，由于骨科已经完成了相关治疗，根据患者及照顾者意愿及家庭经济情况等，选择去往康复科或者下级医院进行进一步康复。

3.4 本研究局限性 本研究为同一家医院的THA术后患者，样本缺乏普遍性，且样本量较少，没有比较患者远期效果，缺乏大量样本及远期效果研究，由于本研究所在医院骨科接收病人多为高龄老人，且在收录的数据中，因骨折行全髋关节关节置换手术中病人占比较高，故本研究人群具有一定的局限性，降低了模拟居家环境下自我护理模式的有效性，造成了研究数据结果偏低。

综上所述，在快速康复理念及居家护理的指导下，标准且系统化的模拟居家活动下自我护理模式循序渐进，逐步提高全髋关节术后患者自我护理能力，提升护士出院指导质量，从而有效提高THA术后患者出院准备度，促进患者从医院到家庭的过渡，促使患者更快地恢复健康，回归社会，值得临床推广。人工全髋术后高龄老年患者出院准备度较低，针对这一现象，后期将继续探讨如何采取更加细化、优化的指导措施有效提高THA术后高龄老年患者出院准备度，保障其居家生活质量。以期在现阶段的医疗水平下，为THA术后患者有效提供出院指导并制定个体化出院计划，促进患者康复。