自体皮肤移植术联合负压封闭引流技术治疗难治性慢性下肢静脉溃疡的临床疗效

张 健，郑召同，胡海洋，吴海生，潘 烨，邵明哲，赵 珺，梅家才

1 上海市第六人民医院血管外科，上海 200233

2 五莲县人民医院普外小儿外科，山东 日照 262300

下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）俗称“老烂腿”，是血管外科的常见病和多发病，其在国外普通人群中的发病率为1%～2%，在国内普通人群中的发病率为0.4%～1.3%[1-4]。VLU的治疗一直是临床上的难题，常迁延不愈，反复发作，严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会造成极大的经济负担，是亟需解决的临床问题[5-6]。自2012年以来，上海市第六人民医院血管外科在常规静脉曲张手术的基础上，对部分面积较大的难治性慢性VLU采取自体皮肤移植术和负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）进行治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月至2020年9月于上海市第六人民医院诊治的难治性慢性VLU患者的临床资料。纳入标准：（1）临床症状和体征符合下肢静脉功能不全临床-病因-解剖部位-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C6级的表现。（2）溃疡最小面积≥20 cm2，经保守治疗效果不佳，病史≥1年。（3）下肢静脉彩色多普勒超声或下肢顺行静脉造影检查证实患肢深静脉血流通畅。（4）随访资料完整。排除标准：（1）存在患肢深静脉血栓形成、动静脉瘘、髂静脉压迫、下腔静脉狭窄或闭塞等血流动力学障碍。（2）合并下肢动脉硬化闭塞症（踝肱指数＜0.9）。（3）合并皮肤病、免疫性疾病等其他可能导致下肢溃疡的疾病。（4）合并晚期恶性肿瘤、重要脏器功能障碍或其他严重疾病。（5）存在手术禁忌证。根据纳入和排除标准，最终共纳入114例难治性慢性VLU患者，根据治疗方式不同将患者分为观察组（n＝53）和对照组（n＝61），观察组患者均采取常规静脉曲张手术+溃疡清创术+自体皮肤移植术+VSD进行治疗，对照组患者仅采取常规静脉曲张手术+溃疡清创术。两组患者的年龄、性别、吸烟情况、是否合并高血压及糖尿病等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者治疗前的临床特征

1.2 手术方法

常规静脉曲张手术：（1）大隐静脉高位结扎术。取长度为10 mm的腹股沟斜切口，切断和结扎大隐静脉根部，并结扎各属支。（2）大隐静脉主干激光闭合术。经内踝前方穿刺大隐静脉主干，置入激光光纤，将光纤头端引入至腹股沟切口处；若远端穿刺失败，则经腹股沟切口处向远端送入光纤。沿大隐静脉走行区注射麻醉肿胀液后，根据大隐静脉内径设定初始功率为12～18 W，发射激光的同时缓慢回撤光纤，闭合大隐静脉主干。（3）点式剥脱术。对于术前存在静脉迂曲成团的患肢，分别于各团块表面皮肤做一个长度为5 mm的小切口，剥除静脉团块，若无静脉团块，则省略本步骤。（4）硬化注射治疗：将聚多卡醇注射液与空气按照1∶4的体积比制备成泡沫注射液，于曲张静脉处进行多点穿刺，缓慢注入少许泡沫硬化剂。

溃疡清创术：彻底清除溃疡创面坏死组织及失活的创缘皮肤，清创后，依次采用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗创面。

自体皮肤移植术：一般选择大腿前外侧作为供皮区，采用滚轴式取皮刀取薄中厚皮片，供皮区采用凡士林纱布覆盖，绷带加压包扎（图1）。将取下的皮片采用尖刀片间断戳孔，并修剪至适合创面形状和大小，移植于溃疡创面上，对边缘予以缝合固定；若溃疡创面无法达到理想植皮条件，将采用邮票状植皮法（大小10 mm×10 mm）。

图1 自体皮肤移植术

观察组患者采用常规静脉手术+溃疡清创术+自体皮肤移植术+VSD进行治疗，具体步骤：首先采取常规静脉手术处理患肢浅静脉病变，同时对溃疡创面进行清创术，若清创后创面条件佳，则一期行自体皮肤移植术，并于植皮表面使用VSD，返回病房后进行持续负压引流；若清创后创面条件差，则直接使用VSD，1周后再次清创，根据创面情况决定是否植皮，若创面仍不适合植皮，则继续清创，直至创面符合植皮条件。术后患肢常规采用弹力绷带加压包扎，于植皮术后5～7 d拆除VSD，观察植皮存活情况，并根据创面情况定期清洁换药。待溃疡愈合后患肢改穿二级长筒压力袜，并于随访期内长期使用。

对照组患者仅采取常规静脉手术+清创术进行治疗，具体步骤：首先采取常规静脉手术处理患肢浅静脉病变，并于术中一期对溃疡创面进行彻底清创，术后采用弹力绷带加压包扎，24 h后更换二级长筒压力袜并日夜穿戴，1周后改为日间穿戴，并于随访期内长期使用；同时对创面定期清洁换药，直至完全愈合。

1.3 观察指标及随访

对两组VLU患者分别于首次术后2周、4周、3个月、6个月、12个月进行随访，对两组患者的溃疡愈合时间、愈合率、复发率和并发症发生情况等进行比较。溃疡完全愈合以溃疡创面完全上皮化为标准；溃疡愈合时间为本组患者溃疡的平均愈合时间；溃疡愈合率为在随访期内成功愈合的VLU患者占患者总数的百分比。溃疡复发定义为原溃疡部位的复发，其他部位的新发溃疡不计入内。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果及并发症发生情况

两组患者的手术成功率均为100%，围手术期无严重并发症发生。其中，观察组和对照组各有1例患者发生浅静脉炎，均经保守治疗后痊愈；观察组有4例患者发生皮片局部坏死，定期给予清洁换药后结痂愈合；对照组有1例患者发生腹股沟伤口感染，经保守治疗后痊愈。

2.2 溃疡转归情况

观察组患者的VLU术后2周、4周的溃疡愈合率均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（χ2＝20.551、8.065，P＜0.01）。术后3个月时，两组患者的创面均已全部愈合；两组患者术后6个月时均未复发；术后1年时，观察组有2例患者复发，对照组有3例患者复发，复发最大直径均不超过3 cm，复发原因均为未坚持使用压力袜。两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后不同时间点的溃疡愈合情况[n（%）]

3 讨论

VLU是下肢静脉功能不全的晚期并发症，其发病和进展是一个复杂的病理生理过程。浅静脉、深静脉和（或）穿支静脉瓣膜功能不全均可以引起下肢静脉血液反流，进而导致患肢远端静脉压力升高，被认为是导致VLU发病和进展的主要原因[7-8]。此外，VLU的病理生理过程中还涉及炎性反应、纤维蛋白病理性沉着及纤溶活性降低、小腿腓肠肌泵功能不全等多种因素[8-9]。总之，VLU涉及的病理生理过程复杂，常由多种因素共同参与，其治疗一直是临床上的难题。

各种浅静脉手术均可以在一定程度上改善或消除下肢静脉反流所致的静脉高压状态，是治疗VLU的基本手术方式[10-12]。传统的大隐静脉高位结扎+抽剥术是治疗下肢静脉曲张的标准术式。近些年兴起的以激光和射频为代表的腔内热消融手术，以及以硬化剂为代表的化学消融术，均具有微创、美观、住院时间短、康复快、可门诊手术等优点，目前已经成为治疗下肢静脉曲张的首选[10]。然而，仅行浅静脉手术并不能使VLU即刻愈合，术后一般需要结合压力治疗和药物治疗，并对创面定期清创换药，以促进VLU愈合。对于部分面积较大的难治性慢性VLU，后续的创面愈合通常需要数周甚至数月的治疗过程。

观察组患者的溃疡面积为（86.8±51.0）cm2，对照组患者的溃疡面积为（47.3±20.8）cm2，由于植皮手术的选择更倾向于大面积溃疡患者，观察组患者的溃疡面积明显大于对照组患者。自体皮肤移植手术是促进大面积溃疡创面愈合的速效方法[13-14]。由于浅静脉手术通常并不能完全消除VLU患者的下肢静脉高压状态，加上创面水肿、炎性反应和营养障碍等不利因素，因此，VLU患者在传统的植皮方法术后发生皮下积液和皮片移位、感染、坏死的发生率较高[15]。VSD是近年来应用于临床的一种新型创面引流技术，具有良好的临床疗效，目前已经被广泛应用于各种外伤、烧伤、褥疮和糖尿病溃疡等创面的治疗中[16]。VSD可以及时彻底地引流创面渗液，降低创面感染的发生风险，为创面愈合提供良好的微环境。此外，VSD提供的负压环境不仅可以改善创面炎性反应，还可以促进血管内皮生长因子的生成，从而促进肉芽组织的生长和创面的愈合[17-18]。本研究在进行植皮术时采取间断戳孔的网状植皮技术，并联合应用VSD技术，不仅有利于创面渗液的及时引流，还可以有效固定皮片，极大提高了植皮存活率，缩短了创面愈合时间，取得了良好的临床疗效。

综上所述，在常规静脉手术基础之上的自体皮肤移植术和VSD可以促进VLU创面愈合，极大缩短VLU的治疗时间，近中期临床疗效满意。然而，对于部分VLU患者而言，由于手术并未能够完全消除患肢静脉高压等病理因素，后期仍需坚持压力治疗和/或药物治疗以减少复发。