髂静脉压迫综合征继发下肢静脉溃疡治疗的临床研究

黄 渌，李文文，崔佳森

1 复旦大学附属华东医院血管外科 上海市老年医学临床重点实验室，上海 200040

2 上海市中西医结合医院脉管病科，上海 200080

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又称May-Thurner综合征或Cockett综合征，临床上特指髂静脉被髂动脉压迫而影响静脉回流的一类综合征[1]。尽管大部分的IVCS常发生于左侧，因解剖位置关系，受右侧髂动脉压迫而引起管腔狭窄，但仍有部分患者经检查后存在右侧或双侧髂静脉受压的现象[2]。临床上，IVCS常表现为下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成等，临床症状包括下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、下肢溃疡等[3]。许多患者常因反复发作或难以愈合的下肢静脉溃疡而至医院就诊，部分溃疡患者初诊被单纯认为是由于下肢静脉功能不全而引起的静脉性溃疡，而在行磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）或计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）等检查后，多可发现单侧或双侧髂静脉受压的影像学表现。此时，尽早开通狭窄的髂静脉具有重要意义[4]。随着医学的发展与进步，目前，IVCS的治疗方式也由最初的开放手术转向微创介入治疗。本研究收集上海市中西医结合医院诊治的54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者的临床资料，综合分析介入治疗IVCS后患者的静脉溃疡愈合情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月至2021年9月于上海市中西医结合医院诊治的IVCS合并下肢静脉溃疡患者的临床资料。纳入标准：（1）通过术前MRV或CTV检查可明确单侧或双侧髂静脉受压；（2）下肢临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C5～C6r级的患者[5]；（3）临床资料及影像学资料完整。排除标准：（1）存在严重心脑血管疾病，难以耐受手术；（2）MRV或CTV检查结果提示明确存在髂股静脉段漂浮血栓；（3）存在严重的肾功能不全；（4）曾发生过脑出血或严重消化道出血，存在明确抗凝禁忌证。根据纳入及排除标准，最终共纳入54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者。其中，男性患者26例，女性患者28例；年龄41～88岁，平均（65.35±9.95）岁；双侧髂静脉受压11例，左侧髂静脉受压36例，右侧髂静脉受压7例；既往有下肢深静脉血栓病史8例。

1.2 方法

所有患者均行腔内手术治疗。手术全部采用静脉麻醉方式，并对患者予以全身肝素化。选择单侧股静脉穿刺入路患者50例，单侧腘静脉穿刺入路患者3例，双侧股静脉穿刺入路患者1例。穿刺成功后，植入10 F血管鞘，导入0.035英寸导丝配合相应导管选入下腔静脉，若对侧存在病变，导丝配合导管“翻山”至对侧股静脉段，通过造影检查再次明确髂静脉狭窄部位，于狭窄部位先后予以不同口径球囊扩张破坏腔内“嵴”，扩张过程中可见明显切迹，因髂静脉狭窄多因物理机械性因素引起，扩张后仍可见部分病变段狭窄，于狭窄段定位释放对应尺寸支架。技术成功定义为狭窄段静脉管径基本恢复正常，回流速度良好，盆腔内侧支循环减少。术后当天监测凝血功能的变化情况。术中根据造影检查结果选择合适直径的支架，所用支架的系统均为静脉自膨式支架系统。对于同侧需要植入多个支架的患者，支架重叠长度均大于2 cm。腔内治疗后，创面局部清创，部分患者需结合溃疡周围静脉缝扎或负压闭式引流法进一步处理。

1.3 观察指标及术后随访

术后嘱患者口服抗凝药物（42例患者口服利伐沙班，12例患者口服华法林）维持至少半年，期间监测凝血功能。术后2周、4周、3个月，对所有患者均进行了随访，随访方式为门诊或再次入院进行创面处理，主要随访内容包括介入术前及术后当天的凝血功能指标[D-二聚体、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）等]、下肢静脉超声检查情况、穿刺点愈合情况、下肢肿胀改善情况、下肢溃疡愈合情况及有无溃疡复发等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患肢肿胀改善情况及溃疡愈合情况

腔内治疗成功后，患者的患肢肿胀多可明显改善，患者自诉下肢肿痛感明显好转，腔内治疗后，创面局部清创，部分患者结合溃疡周围静脉缝扎或负压闭式引流法进一步处理。54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者经髂静脉支架植入术及术后的创面修复干预后，53例患者的下肢静脉溃疡均愈合，愈合率为98.15%（53/54），1例患者因下肢溃疡面积过大、病程过久等原因，下肢静脉溃疡未完全愈合，但溃疡面积明显缩小。

2.2 髂静脉受压情况

所有患者中，单纯左侧髂静脉受压患者的影像学表现主要为左侧髂总静脉被前方的右髂总动脉及后方腰椎压迫引起狭窄，术中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下可见管腔狭窄、血液流速缓慢或大量侧支循环；部分患者左侧髂静脉完全狭窄，可见血流通过侧支循环至右侧髂静脉回流至下腔静脉。单纯右侧髂静脉受压患者的影像学表现多为右侧髂内及髂外静脉分叉处狭窄，也有部分患者可见腹股沟区域受压。双侧髂静脉狭窄处亦为上述部位。所有患者中，左侧髂静脉共植入支架89枚，平均病变长度为115.56 mm；右侧髂静脉共植入支架19枚，平均病变长度为62.63 mm。

2.3 手术结果

髂静脉开通成功率为100%，结合介入术后创面处理，仅有1例患者创面未愈合，主要与患者溃疡面积过大、病程过久有关（溃疡病程＞20年），其余患者的创面均已愈合。术后复查凝血功能及下肢静脉超声，无患者发生下肢深静脉血栓形成。围手术期无死亡患者，无肾功能不全等严重并发症发生。

2.4 凝血功能指标的比较

术后当天，45例患者的D-二聚体水平及43例患者的Fib水平较术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后当天与术前的APTT、INR、TT、PT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者术前与术后凝血功能指标的比较（±s）

表1 54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者术前与术后凝血功能指标的比较（±s）

时间 D-二聚体（ng/ml） APTT（s） INR TT（s） PT（s） Fib（g/L）术前 142.00±15.11 32.63±0.73 1.15±0.05 16.36±0.21 12.01±0.56 2.95±0.07术后当天 553.80±106.30 31.55±0.54 1.20±0.03 16.14±0.20 12.33±0.27 3.22±0.09 t值 3.836 1.196 0.878 0.760 0.519 2.338 P值 ＜0.05 0.234 0.382 0.449 0.605 0.021

3 讨论

随着诊断水平的提高，IVCS越来越受到血管外科医师的重视。在中国，IVCS已逐渐将髂静脉支架植入术作为主要治疗方式[6]。下肢静脉性溃疡多存在愈合周期长、易复发的特点，有研究指出，已愈合的下肢静脉性溃疡1年内的复发率为16%～36%[7]。溃疡发生的主要原因为下肢静脉回流障碍，而髂静脉段的狭窄更是改善静脉回流的关键。本研究共纳入了54例IVCS合并下肢静脉溃疡患者，经髂静脉支架植入术及术后的创面修复干预后，53例患者的溃疡均愈合，愈合率为98.15%，1例患者因下肢溃疡面积过大、病程过久等原因尚未完全愈合，但溃疡面积明显缩小，总体愈合率高于部分关于单纯静脉支架植入术研究中的结果（总体愈合率为67%）[8]，这可能与支架植入术后创面的修复及下肢曲张静脉的手术干预有关。本研究中，左侧髂静脉受压患者占66.7%，与该病的发病特点相符，对比发现左侧髂静脉受压患者的病变长度较右侧髂静脉受压患者更长，但本研究中，因两者的样本量差异过大，不符合正态分布，未进行统计学比较，这可能与压迫部位相关，如左侧髂静脉受压多发生于起始段，而右侧髂静脉受压的位置相对较低。

因髂静脉多由于物理性压迫导致管腔内部粘连，形成“嵴”，进一步加重了管腔狭窄，甚至血栓形成。有研究表明，若单纯对病变部位进行球囊扩张，半年内易发生再次闭塞[9-10]。髂静脉支架具有较高的远期通畅率，尽管不同的研究结果存在差异，但这一点已得到相关研究的支持[11-12]。为了进一步维持支架的远期通畅率，本研究中的54例患者术后均接受为期至少半年的抗凝治疗，与此同时，术后当天所有患者均进行了凝血功能的再次评估，通过对比发现，45例患者术后当天的D-二聚体水平升高，与术前比较，差异有统计学意义。而APTT、INR、PT、TT等指标虽然与术前相比有一定的波动，但不存在统计学差异；通过对比发现，43例患者术后的Fib水平高于术前，差异有统计学意义；这可能与术前给予全身肝素化及全身凝血状态相关，这可能在一定程度上会对支架的远期通畅产生一定影响。对于反复发作的溃疡（C6r级）患者，髂静脉支架的良好远期通畅率亦有可能缩短复发性溃疡的愈合周期，存在一定程度的远期获益，本研究纳入的样本量仍有不足，期望其远期疗效显著这一结论能够得到更大样本量的支持。

髂静脉支架植入术的并发症主要包括静脉破裂、出血相关并发症、深静脉血栓形成、支架再闭塞及支架移位等[13]，但Wang等[14]的系统回顾分析发现，血栓并发症发生率为4.70%，总并发症发生率为21.77%，且超过77.24%的并发症均不需要给予额外的治疗。本研究的54例患者中，随访周期内均无严重性或致死性并发症发生，如肾功能不全、深静脉血栓形成甚至肺栓塞等。

对于下肢静脉性溃疡，尤其是难治性及复发性溃疡，及时发现髂静脉段病变，结合曲张静脉的处理及创面修复治疗，可缩短愈合周期，减少溃疡复发，增加患者获益。