基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预对原发性肝癌合并糖尿病病人营养、免疫及生活质量的影响

李 艺，范俊雅，陈 丽

原发性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma)是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国癌症疾病死亡率中居第2位[1]。随着临床研究的深入，杨绍玲等[2]研究指出，2型糖尿病与原发性肝癌和肝癌特殊肿瘤标志物甲胎蛋白具有密切相关性，2型糖尿病会明显增加原发性肝癌的患病风险，因此在临床中原发性肝癌合并糖尿病的病人也越来越多。在临床中，原发性肝癌目前仍以手术治疗为主，手术切除虽能取得较好的效果，但术后恢复和病人预后仍受多种因素影响。肝癌手术作为外科大手术之一，围术期的护理对病人术后恢复至关重要，而原发性肝癌合并糖尿病病人，一方面由于高血糖状态，病人的运动、饮食方面受到了很大的限制，另一方面由于癌症的慢性消耗以及重大手术对机体带来的损伤，病人又急需补充营养及合理运动锻炼来提高自身免疫，导致该类病人的术后恢复难度极大。快速康复外科(enhanced recovery after surgery)理念作为一种多学科和多方协作的新型理念，是指在循证医学的依据下通过优化围术期的一系列措施来达到减轻外科手术病人应激反应，减少术后并发症发生，促进病人术后快速恢复，缩短住院时间的效果[3]。目前快速康复外科理念在临床外科疾病治疗中应用十分广泛，该理念在康复护理中具有明显作用，能够明显缩短病人术后恢复时间，减少并发症发生，加速康复进程[4-5]。在原发性肝癌病人中以快速康复外科理念为核心开展的研究报道并不少见，但针对原发性肝癌合并糖尿病病人的相关研究较少。基于此，本研究在快速康复外科理念指导下，对我院近期收治的原发性肝癌合并糖尿病病人实施了运动-营养管理模式干预，探讨其对病人营养、免疫及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2019年8月收治的90例原发性肝癌合并糖尿病病人为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组各45例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经我院伦理委员会批准同意，入选病人和家属均签署了研究知情同意书。两组病人性别、年龄、糖尿病病程、肝癌病程、肝癌分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①入选病人均符合原发性肝癌的临床诊断标准[6]，术后经病理检查确诊；②病人糖尿病均符合2型糖尿病的临床诊断标准[7]；③病人肝功能Child-Pugh分级均为A级或B级；④病人意识清楚，语言表达能力正常，具有一定认知能力，具有配合研究和调查的能力；⑤临床资料完整。

排除标准[8]：①肝癌侵犯血管或发生肝外转移；②肝功能Child-Pugh 分级为C级；③合并有糖尿病并发症；④合并有其他严重内外科疾病；⑤合并有严重肢体障碍、精神障碍、心理障碍、认知障碍、语言障碍和视听障碍；⑥由于其他原因不具备配合研究能力。

1.3 护理方法 对照组在围术期实施常规护理干预。病人入院后进行常规护理评估，对病人和家属进行常规入院宣教，帮助病人和家属尽快适应医院环境。术前协助病人完善各项准备和检查，注意观察疾病症状，遵医嘱为病人积极控制血糖水平，指导病人合理饮食。术后初期对病人进行严密的病情观察和心电监护，注意观察切口敷料渗出情况，准确记录引流管道的引流量、性状；术后遵医嘱为病人镇痛，为病人进行护肝、降血糖和抗感染等各项治疗；术后向病人提供饮食指导和活动指导，协助病人尽早下床活动。出院时对病人进行常规出院指导，提醒病人出院后坚持健康饮食和生活习惯，定期复查。试验组病人在对照组基础上实施基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预，具体实施方案如下。

1.3.1 组建运动-营养管理小组 选取肝脏内外科2名医生、5名责任护士，邀请院内1名专业营养师、1名糖尿病专科医生和1名专科护士、1名化疗科护士和1名康复科医生共同组成运动-营养管理小组。营养师负责病人营养状况的评估和营养管理方案的制定，糖尿病专科医生和专科护士负责病人血糖控制方面的指导，化疗科护士负责按照方案对病人进行化疗，康复科医生负责病人运动管理方案的制定，责任护士负责各方面护理管理工作的联系和落实。

1.3.2 营养管理 ①在病人入院后，由营养师和责任护士联合对病人进行全面的营养评估，从病人入院起每隔3 d运用营养风险筛查量表(NRS 2002)对病人营养状况进行评估，收集病人患病后体重下降情况、体质指数、消化道不良症状、营养指标检测结果、日常食欲、饮食习惯、对肝癌和糖尿病饮食的了解和重视程度以及与饮食相关的心理问题等资料，对病人目前的营养状况和营养不良风险进行准确的评估和判断。责任护士联系家属和病人，邀请营养师为病人讲解目前存在的饮食营养问题，同时分析病人营养不良的诱发因素，将所有情况汇总后根据营养师提出的营养指导建议，结合病人目前病情治疗需求以及个人的饮食需求和饮食喜好，为病人制订出满足机体和治疗需求的营养方案。②针对术前存在营养不良风险的病人，应立即遵医嘱为病人实施肠内营养干预，以保证病人能耐受手术治疗和术后恢复需求。针对术后出现营养不良风险的病人，术后第1天进行肠外营养，术后第2天、第3天给予肠内营养和肠外营养混合支持，各占比50%；术后第4天、第5天将肠内营养比例调整为70%，肠外营养比例调整为30%；术后第6天、第7天全部过渡到肠内营养。③病人出院前1 d，由护士和营养师共同负责为病人制订居家饮食营养管理方案，为病人提供各种营养食物的合理搭配和烹饪方法，教导病人计算机体总热量和饮食摄入量，每周对病人进行1次电话随访，了解病人饮食营养管理情况。

1.3.3 运动管理 ①术前根据病人体质情况，由医生、责任护士、康复师、家属和病人共同制订运动计划，重点向病人和家属强调术后早期运动对机体恢复的重要作用，适当向病人讲解术后早期运动中可能遇到的问题，让病人提前做好心理准备，同时向病人讲解各种可能发生的问题应该如何应对和克服。②术前3 d开始指导病人进行吹气球或呼吸功能锻炼，每天2次或3次，每次15 min。③术后病人生命体征稳定后指导家属对病人进行肢体肌肉按摩和四肢的被动运动；也可扶病人在床上半坐或坐起，由病人自主活动肢体和关节；术后第1天恢复较好、耐受疼痛的病人可协助其在床边站立和床旁少量活动；术后第2天指导病人在病室内带管缓慢行走，随后逐渐增加活动度，直到病人可以随意活动，嘱咐病人和家属在活动的过程中注意保护切口，避免张力过大，妥善固定好引流管道，避免管道脱出；遵医嘱对病人进行肢体气压治疗，积极预防下肢静脉血栓，联系康复科医生对病人进行穴位按摩联合耳穴针灸，促进病人肠道功能恢复。

1.4 观察指标及评价标准 ①营养状况：运用欧洲肠外肠内营养学会推荐的NRS 2002[9]于干预前和出院前2 d对病人的营养状况进行评估。该量表主要用于评估住院患营养不良的风险，包括疾病严重程度、营养状况和年龄3个方面，总评分≥3分时提示病人存在营养不良或有营养不良风险。②术后恢复：记录两组病人术后低血糖发生率和Ⅰ期伤口愈合率；统计两组病人术后首次排气时间、首次下床时间和住院时间。③免疫功能：于干预前和术后1个月复查时检测病人血液中CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平，水平越高表明病人免疫功能越好。④生活质量：选用癌症病人生存质量测定量表(EORCT QLQ-C30)[10]于干预前和出院后1周对病人生活质量进行评估。该量表是由欧洲癌症研究所编制，共包括5个维度，分别为躯体、角色、社会、情绪和认知，共30个条目，得分越高提示病人生活质量越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.912，各维度Cronbach′s α系数为0.563～0.769，有较好的信度。

2 结果

表2 两组病人NRS 2002评分比较 单位：分

表3 两组病人术后低血糖发生率和Ⅰ期伤口愈合率比较 单位：例(%)

表4 两组病人术后首次排气、首次下床和住院时间比较

表5 两组病人免疫指标比较

表6 两组病人生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

快速康复外科理念提出以来，在外科围术期中广泛应用，大量研究证实，快速康复外科干预在手术病人术后疼痛减轻、并发症减少和住院时间缩短等方面具有明显效果[11-12]。肝癌手术作为外科大手术，术后机体的恢复难度大，病人术后早期的运动对胃肠功能的恢复和并发症的预防具有重要意义。同时，肝癌作为消化系统肿瘤，对病人饮食和消化的不良影响较大，而糖尿病病人的饮食调控对血糖控制较为重要。因此，原发性肝癌合并糖尿病病人的饮食管理应引起重视。

本研究结果显示，试验组实施基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预后，病人术后NRS 2002评分明显低于对照组(P<0.05)，术后低血糖发生率也明显低于对照组(P<0.05)，这一结果与王昕云等[13]的研究结果一致。原发性肝癌病人由于肝脏功能受损，极易发生营养不良，围术期营养不良会增大术后恢复难度和增加并发症的发生，因此病人的营养管理极其重要[14]。本次研究中，在快速康复外科理念指导下，护理人员在病人入院后对病人的营养状况进行了充分且细致的评估，同时在整个围术期运用NRS 2002进行了动态、精准的监测，并根据病人的营养变化和围术期不同阶段进行了不同的营养支持策略；营养支持策略的制定充分结合了营养师和医生的指导建议，并考虑到了病人和家属的实际需求，在多学科团队的指导下为病人制定出了个性化的营养方案，因此病人术后营养不良风险明显降低，营养状况得到了明显改善。此外，原发性肝癌合并糖尿病病人饮食过多可导致血糖升高，高血糖状态对机体恢复极为不利，而饮食营养摄入过少又无法满足创伤后机体恢复的需求，而在多学科、专业的指导下，营养师和专科医生合理调控病人饮食摄入量和摄入方法，进而有效避免了病人低血糖的发生[15]。

“快速康复”和“多学科合作”是快速康复外科理念的两个重要特点，而加速病人术后恢复、缩短恢复时间是快速康复外科理念的重要目标[16]。本研究结果显示，试验组实施基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预后，病人术后首次排气、首次下床时间均明显早于对照组(P<0.05)，术后Ⅰ期伤口愈合率明显高于对照组(P<0.05)，术后住院时间也明显短于对照组(P<0.05)，与王谦等[17]的研究结果基本一致。快速康复外科理念颠覆了传统的外科观念，运用了多学科的合作模式，加速了病人术后的康复。在传统的围术期护理中，病人术前禁食时间长、术后排气方可进食、术后运动时间晚等都会导致病人术后恢复慢、感染和其他并发症风险增加；而在快速康复外科理念指导下，通过向病人强调术后早期运动的优势和制订详细的运动计划，让病人认识到了早期运动的重要性，提高了病人机体康复运动锻炼的依从性，同时配合营养管理提升了病人运动的耐受程度，另外在康复师的引导下保证了运动的安全性和科学性，进而促进了病人肠道功能的恢复和切口的愈合，进一步缩短了病人的住院时间[18]。

本研究结果显示，试验组实施基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预后，病人术后免疫功能相关指标(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)明显高于对照组(P<0.05)。癌症是一种自发性疾病，人体免疫功能的高低与癌症的发生密切相关。受多种复杂因素的影响，人体在免疫功能下降时对自身变异细胞的识别和管控能力则会降低，因此变异细胞就会在体内逃逸和生长，危害正常的组织器官。而机体抗肿瘤的主要免疫机制和细胞免疫，在手术切除肿瘤组织后抑制的情况会得到有效解除，基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预在术前通过对病人进行科学、早期和充分的营养支持，保证了病人在手术后能够有足够的机体能量来对抗损伤，减轻病人手术应激反应和免疫抑制现象；在术后通过持续的营养指导和运动指导，促进了病人胃肠功能的尽快恢复，为病人营养物质的摄入提供基础，也会进一步提高病人免疫细胞对化疗药物侵害的抵抗能力，提升免疫功能[19]。

本研究结果显示，干预后试验组病人生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。究其原因，主要得益于基于快速康复外科理念的运动-营养管理模式干预改善了病人的营养状况和缩短了病人术后的康复进程，让病人术后回归到正常的社会和生活，进而使得病人生活质量得以提高。任秋平等[20]研究也指出，快速康复外科理念在肝癌围术期的应用对病人尽早地回归家庭、回归社会具有重要意义。

综上所述，基于快速康复外科理念对原发性肝癌合并糖尿病病人实施运动-营养管理模式干预，可有效改善病人营养状况和免疫功能，降低术后低血糖发生率，促进病人术后伤口愈合和机体康复，提高病人术后生活质量。