刺血疗法联合针刺治疗血瘀型腰椎间盘突出症临床研究

王冠超

（安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）为腰椎间盘出现退行性变后,加之受到外力的作用,纤维环破裂,终板与髓核向后向外突出,窦椎神经或者神经根受刺激压迫而引起的以腰腿麻痛为特征的一种疾患[1]。随着人们工作节奏加快和生活方式的改变,LDH的发病率明显升高。西医学主要采用非甾体抗炎药为主的药物治疗和手术治疗,但是存在明显不足,越来越多的患者逐渐接受传统中医针灸治疗[2]。且许多临床观察显示络脉刺血治疗LDH 效果良好[3]。

国医大师周仲英认为,继承传统比盲目创新更重要[4]。本次研究根据现代刺血流派的代表人物,已故老中医王秀珍治疗腰腿痛的经验总结[5],采用刺血疗法联合针刺治疗血瘀型急性LDH,现在报道总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择的66例血瘀型急性LDH患者均是2020年7月至2021年4月在安徽中医药大学第二附属医院骨三科病房的住院患者,按照简单随机化方法,依据患者入院前后时间编号,利用SPSS26.0版软件生成随机数字,按1:1比例随机分为观察组与对照组,每组33例。观察组中男 18例,女 15例;年龄 18～65岁,平均年龄（47±9）岁;平均病程（14.96±8.40）d。对照组中男 18例,女15例;年龄19～63岁,平均年龄（47±9）岁;平均病程（15.06±8.63）d。两组患者年龄、性别与病程比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准

符合中华医学会最新发布的《腰椎间盘突出症诊疗指南》[6]中的相关诊断标准;中医学辨证依照中医药管理局1994年制定颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中腰痛证候的血瘀证型。

1.3 纳入标准

①完全符合上述腰椎间盘突出症的西医学诊断及腰痛的中医辨证标准者;②年龄 18～65岁;③发病时间≤30 d;④未曾经过手术治疗者;⑤治疗前愿意签署知情同意书并积极配合者。

1.4 排除标准

①具备明确LDH手术指征者;②脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、梨状肌综合征、盆腔疾病、重度下肢静脉曲张、腰椎结核等疾病者;③腰腿局部皮肤有疤痕、破溃、或感染者;④合并有严重的心脑血管疾病、重度肝肾功能异常、中重度贫血、凝血机制障碍性疾病及中重度精神疾病者;⑤妊娠期者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用普通针刺治疗。治则为疏通经络,荣筋壮骨。以督脉、足太阳膀胱经与足少阳胆经穴为主。取腰夹脊、肾俞、命门、大肠俞、秩边、风市、阳陵泉、委中、承山、丘墟、阿是穴、膈俞、次髎、后溪、太溪。患者取俯卧位,在穴位皮肤行常规消毒,使用一次性无菌毫针进针。腰夹脊、阿是穴、大肠俞,直刺25～40 mm;秩边,直刺 40～75 mm;次髎、委中,直刺 25～40 mm;风市、承山,直刺25～50 mm;以上穴位施以提插泻法。命门向上斜刺 15～25 mm,膈俞向外斜刺 15～25 mm,施以捻转泻法。肾俞、太溪,直刺 15～25 mm,施以提插补法。后溪,直刺 15 mm,施以平补平泻。针刺得气后,留针时间为30 min。每日1次,6次为1个疗程,休息1 d,连续治疗2个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上加刺血法治疗以活血化瘀,消肿止痛。取腰俞、环跳、委中、丘墟。采用一次性无菌中号三棱针（苏州华佗医疗用品厂有限公司）。首先用橡皮管结扎患肢大腿部,3 min后松开,接着用75%乙醇棉球消毒穴位皮肤,三棱针斜刺委中、丘墟穴附近胀满的血络即浅表静脉,腰俞、环跳穴直刺出血。待出血自然停止后,再拔真空罐,留罐时间为5 min;总出血量以50～100 mL为宜。最后用无菌纱布擦拭穴位周围血液,碘伏消毒,敷贴针孔。每周治疗1次,1次为1个疗程,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 腰部及患侧下肢疼痛程度及腰腿功能障碍评估

Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index, ODI）[8],由疼痛与出行等9个问题,一个问题又被分成6个级别,总共分值是45分,疼痛及功能障碍越重相应的分值越高。JOA（Japanese Orthopedic Association）腰痛评分[9],由主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能4个部分组成,分值为0～29分,总分越低表明疼痛程度及腰腿功能障碍越明显。

3.1.2 肌电图检查

兴奋的神经肌肉出现的机体生物电变化,用神经肌电仪加以引导并且放大即是肌电图[10]。在LDH发病中,腰骶神经受损时生物电电位异常,胫神经与腓神经F波潜伏期延长,传导速度降低。于治疗前后检测（KEYPOIN神经肌电检测仪,丹麦）胫神经与腓神经F波传导速度。

3.1.3 血清炎性因子检测

炎性因子拥有炎症介质的功能,其含量高低为推断机体免疫状态的一个重要衡量指标[11]。治疗前后检测（化学发光法）患者血清肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α、白介素（interleukin,IL）-1β及 IL-6 水平。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局行业标准[7]拟定。

治愈:患肢直腿抬高试验大于等于 70°,腰腿疼痛麻木症状消失,平时工作可以完全恢复。

显效:患肢直腿抬高试验小于 70°但是大于等于50°,腰腿疼痛麻木症状显著减轻,工作影响甚小。

好转:患肢直腿抬高试验小于 50°,腰腿疼痛麻木减轻,影响平时的工作。

未愈:症状体征无改善,无法正常工作。

3.3 统计学方法

采用 SPSS26.0统计学软件对本次试验所得数据进行分析与处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组内行配对t检验,组间行两独立样本的t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后ODI及JOA腰痛评分比较

治疗前,两组患者 ODI及 JOA腰痛评分比较（P＞0.05）。治疗2周后,组内比较,两组ODI评分较治疗前均明显降低（P＜0.05）,JOA腰痛评分较治疗前均显著升高（P＜0.05）;组间比较,观察组ODI及JOA腰痛评分比对照组更优（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后ODI及JOA腰痛评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后ODI及JOA腰痛评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 ODI评分 JOA腰痛评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 33 31.51±1.54 10.42±1.601） 10.00±1.32 25.96±1.331）对照组 33 31.36±1.49 11.51±1.521） 9.81±1.37 24.75±1.561）t - 0.405 -2.836 0.546 3.390 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.2 两组治疗前后胫神经与腓总神经 F波传导速度比较

治疗前,两组患者胫神经与腓神经 F波传导速度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组胫神经与腓神经 F波传导速度较治疗前均显著升高（P＜0.05）;观察组胫神经与腓神经F波传导速度优于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后胫神经与腓总神经F波传导速度比较 (±s, m/s)

表2 两组治疗前后胫神经与腓总神经F波传导速度比较 (±s, m/s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 胫神经 腓神经治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 33 18.56±2.53 34.16±3.231） 22.15±1.92 36.18±3.111）对照组 33 18.49±2.50 26.04±3.211） 22.10±1.95 29.00±3.261）t - 0.115 10.23 0.106 9.158 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比较

治疗前,两组患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组血清TNF-α、IL-1β及 IL-6水平较治疗前明显降低（P＜0.05）,且治疗组优于对照组（P＜0.05）。详见表 3。

表3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比较 (±s, pg/mL)

表3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比较 (±s, pg/mL)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 TNF-α IL-1β IL-6治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 33 15.47±1.54 5.71±0.721） 6.61±0.77 2.50±0.271） 7.67±0.77 3.52±0.281）对照组 33 15.49±1.59 7.26±0.791） 6.94±0.78 4.47±0.391） 7.94±0.80 5.51±0.291）t - -0.049 -8.24 -1.71 -23.57 -1.39 -27.84 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.4 两组临床疗效比较

观察组临床疗效明显优于对照组（Z＝-2.242,P＝0.015＜0.05）。详见表 4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

腰椎间盘突出症（LDH）急性发病在骨伤科门诊及住院患者中最为常见,发病的根本原因是腰椎间盘退变,突出的髓核机械性压迫神经为其主要病机,常在负重或者转腰时发生。急性期患者腰腿功能障碍明显且疼痛剧烈,保守治疗患者容易接受,系统且正规的以针灸为主的保守治疗,90%以上的患者可以获得满意疗效。

LDH属于中医学“腰痛”“痹证”等范畴,临床上血瘀型腰痛最为常见,《丹溪心法·腰痛》指出:“腰痛主瘀血。”肾气亏虚是腰痛发病的根本原因,经脉瘀阻是腰痛发病的重要环节。LDH保守治疗过程中,针刺优势突出[12];不过普通针刺治疗急性 LDH改善症状较慢,疗程较长,而刺血疗法特别适合于LDH急性期[13]。笔者根据血瘀型腰痛的病因病机,遵循泻实补虚、标本兼治的原则,既注重活血化瘀、消肿止痛治其标,又不失补益肝肾、壮筋荣骨治其本。调气是毫针的优势,调血是三棱针的长处,两者联合,相得益彰。

本次研究普通针刺以局部取穴、循经取穴、辨证取穴为主,符合“经脉所通,主治所及”“以通为补,以通为泻”的针灸学理论。普通针刺可以抑制炎症过程中增强的血管通透性,炎症渗出液得以减少,同时改善炎症局部的淋巴及微循环,减轻炎症水肿。研究[14-15]发现,针灸可缓解患部腰腿部肌肉肌腱挛缩僵硬状态,可以减轻无菌性炎症的刺激,从而减轻或者祛除疼痛;能够提高患部微循环血流量与减少微循环血流阻力。

现代刺血流派的代表人物王秀珍刺血法的特点主要有,第一,刺络放血最突出的作用是止痛,治疗新伤肢体肿痛效果甚佳,有显著的活血化瘀作用;第二,熟练地掌握刺血技术,准确快速进针,三棱针尖须求“中营”,即针刺深浅要恰到好处;第三,选穴主要是穴位处及穴位周围瘀阻明显的“血络”,取穴少而精;第四,对于新病较重、血实的患者,出血量宜多一些,一次总计最大出血量不要超过200 mL。王秀珍刺血法有操作简便,疗效显著,见效迅速,止痛突出的特点。

本次试验刺血选取腰俞、环跳、委中、丘墟4穴。腰俞,为腰之输气处,《甲乙经》记载:“腰以下至足清不仁,不可以坐起,尻不举,腰俞主之。”环跳,穴居髀枢,髀枢之骨如环,《肘后救急歌》:“腰腿疼痛十年春,应针环跳便惺惺。”委中,别名血郄,《肘后救急歌》:“更有委中之一穴,腰痛诸疾任君攻。”丘墟,《灵光赋》:“髀枢脚痛泻丘墟。”刺血意在疏通经络,流畅血行,祛除瘀滞。王秀珍指出:“刺络放血疗法为传统针灸学中独特的刺灸方法之一,它的特征为疗效迅速,操作简便,往往立起沉疴,顿消痼疾,收到意想不到的奇效。有止痛消肿、活血化瘀等作用,可以疏通经络、调畅气血。”深得王秀珍真传的郑佩医师研究显示,刺血可以调节腰椎间盘的血液循环,血行调畅能够抗炎消肿止痛,缓解肌肉痉挛,解除神经压迫,促进神经功能恢复[16]。王秀珍的女儿王峥研究[17]表明,刺血疗法是恢复局部神经-血管-体液调控功能最直接和最简捷的方法,使患部血液循环的紊乱恢复到正常状态。

观察组治疗后ODI评分及JOA腰痛评分均明显优于对照组,可知观察组减轻腰腿疼痛程度及改善腰腿功能障碍更加明显,显著提高了患者的生活质量。刺血直接放出络脉中瘀阻之血,可以直接降低患病部位的炎症介质,能够调节浅表静脉的血管壁舒缩状态,改善血液微循环,从而取得更佳的临床疗效。与姜慧晶等[18]的研究结果一致。肌电图可以帮助诊断LDH,并且能够推断受损神经的节段与肌肉痉挛状态,还可以用于判断神经肌肉的康复情况。治疗后两组患者胫神经与腓神经 F波传导速度较治疗前均显著升高,胫神经与腓神经 F波传导速度比对照组均更优,与习世琴等[19]观察结果可以相互验证。说明刺血疗法联合针刺可以缓解处于紧张状态的腰部及下肢肌肉痉挛,促进受阻的胫神经、腓神经生物电信号的扩散与传导。LDH出现的腰腿疼痛麻木为炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6等刺激窦椎神经或者神经根所引起的不适症状[20]。治疗后两组血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平较治疗前均明显降低,且血清炎性因子含量比对照组降低更加明显;和黄海等[21]的临床观察结果一致。提示刺血疗法联合针刺可以明显减轻炎性因子介导的神经受压所致的炎症反应。本次研究结果显示观察组疗效显著优于对照组,说明刺血疗法联合针刺治疗血瘀型急性 LDH明显优于普通针刺,提高了临床疗效,与徐卢勇[22]研究相符。

综上所述,刺血疗法联合针刺治疗血瘀型急性LDH可以明显缓解腰腿疼痛,恢复腰腿功能,提高临床疗效,显著优于单纯普通针刺治疗;提高了急性LDH患者胫神经、腓神经F波传导速度,促进患者受损神经的修复;降低急性LDH患者血清炎性因子水平。