胃癌术后伴单侧下肢肿胀1例的临床治疗思维探讨

2022-03-27姚睿嫔姚阳苗津东俞超芹张丹英

中国典型病例大全 2022年6期

关键词：胃癌

姚睿嫔姚阳苗津东俞超芹张丹英

关键词：胃癌，下肢肿胀，病例报告

【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

1. 临床资料

患者，女性，魏某某，54岁，因“胃癌术后8月余，右腹股沟肿痛1月加重2周”于2020-12-23入院。2020年3月因反酸不适就诊，胃镜提示：胃窦小弯及后壁处可见多处溃疡，胃窦活检病理示低分化腺癌。2020-4-14我院普外科行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（残胃-空肠Roux-en-Y吻合术）。术中探查：腹腔无腹水，肝脏表面光滑质地柔软，表面无结节，腹膜及盆腔未见转移灶，见肿瘤位于胃体小弯侧近幽门处，直径约4×5cm，质硬，侵出浆膜层。胃周可探及数枚稍肿大淋巴结。术后病理：（胃窦）低分化腺癌，部分印戒细胞癌。5-22至10-2行6周期SOX方案化疗。5-19因双侧肾积水，肌酐偏高，行雙侧输尿管支架置入术，6-24和10-19各更换双侧输尿管支架1次，期间患者反复出现尿路感染。2020-11月中旬，患者开始出现右侧腹股沟疼痛伴发热，最高体温38℃，右侧腹股沟增强MR：右侧腹股沟淋巴结转移瘤伴临近髂腰肌及周围软组织感染，予头孢曲松及奥硝唑抗感染治疗3周后发热症状好转，但肿痛未见好转。12-11患者肿痛症状加重，右髋关节活动受限，予左氧氟沙星、头孢曲松抗感染2周。

入院查体：右侧大腿近端红肿，皮温偏高（右侧38℃，左侧37℃），肌肉紧绷，压痛（-），大腿腿围：（右侧56cm，左侧47cm），髋关节活动受限。辅助检查：12-23血常规：WBC：3.80×10^9/L，N：2.45×10^9/L，N%：64.4%，CRP：2.51mg/L。12-25右大腿软组织增强MR：右大腿根部肌间隙多发感染，范围较前增大，右大腿肌肉多发水肿（见图1）。

入院诊断：1.胃低分化腺癌术后（pT3N3aMx），2.腹股沟淋巴结转移癌，3.髂腰肌及周围软组织转移癌，4.髂腰肌及周围软组织感染，5.双肾积水，6.双侧输尿管支架置入术后。诊治经过：患者入院时无发热，右侧大腿近端红肿，右大腿软组织MR增强示右大腿根部肌间隙多发感染，结合患者反复尿感史，考虑病来源于泌尿系统的革兰氏阴性菌，予美洛西林-舒巴坦钠抗感染治疗。12-27患者出现发热，体温37.6℃，血常规示WBC：4.35×10^9/L，N：3.5×10^9/L，N%：80.6%，CRP：30.30mg/L，PCT：0.44ng/ml，考虑效果不佳，革兰氏阳性菌感染不能除外，更换抗生素为亚胺培南。2021-1-1诉右下肢肿痛未减轻，发热仍有，更换抗生素为美罗培南和万古霉素。1-4复测患者大腿腿围：右侧56cm，左侧43cm，较前未见缩小。右大腿软组织MR平扫：右大腿根部肌间隙广泛肿胀，腹股沟淋巴结肿大，较前相仿，右大腿肌肉多发水肿。下肢血管超声：双侧股静脉血流通畅，右侧大腿根部不均质稍低回声（脓肿？）。1-11血常规示 WBC：3.7×10^9/L，N：2.73×10^9/L，N%：73.7%，Hb：109g/L，PLT：174×10^9/L，CRP：15.59mg/L，PCT：3.62ng/ml，白细胞、中性粒细胞百分比及C反应蛋白较前下降，考虑抗感染治疗有效，但右下肢肿胀范围扩大，累及膝盖，膝关节活动受限，大腿腿围：（右侧57cm，左侧43cm），皮温偏高（右侧38.5℃，左侧37.2℃），右大腿软组织MR平扫：右大腿肌肉及皮下软组织广泛水肿。1-14右下肢肿胀症状再次加重，累及腰背部。局部的感染已控制，但肿胀加重考虑为进展的转移瘤压迫血管、淋巴管所致回流障碍。查下肢静脉CT增强造影：右股静脉受压变窄，右侧股静脉中下段、腘静脉及小隐静脉多发血栓形成，后行下肢静脉滤器置入术。1-27针对原发病恶性肿瘤行白蛋白结合型紫杉醇联合PD-1免疫治疗。

2.讨论

胃癌是全球第五大恶性肿瘤和第三大恶性肿瘤死亡原因，2018年数据显示，胃癌新发患者有100多万人，同时造成78.3万人死亡[1]，但仅有约10%～20%的胃癌患者能在早期发现，大部分发现时已是进展期[2]，而进展期胃癌，其最常见、最典型的恶性行为就是淋巴结转移[3]。治疗方面，手术切除胃癌病变组织及淋巴结清扫是现今根治胃癌的唯一方式[4]，对于晚期胃癌而言，目前尚无标准的治疗方案，随着抗肿瘤药物的发展更新，可通过转化治疗降低肿瘤分期，进而行手术切除，此外，如HER-2、血管内皮细胞生长因子抗体等诸多分子靶向药物取得重大突破，免疫治疗也在晚期胃癌中获得新进展[5]，为胃癌的治疗提供了多种思路。

下肢肿胀是临床常见症状，病因多种多样，甚至可由多种病因合并所致，这也是临床上出现误诊、漏诊，导致治疗效果不佳的原因。恶性肿瘤患者下肢肿胀的常见病因有：低蛋白血症、下肢深静脉血栓、局部感染、术后淋巴水肿等。若发生单侧下肢肿胀，首先考虑是下肢深静脉血栓的形成。研究表明恶性肿瘤病人中静脉血栓的发生率达4%-20%，显著高于非恶性肿瘤人群[5]，且使肿瘤患者的死亡风险增加了2-6倍[6]。发生原因与年龄、性别、恶性肿瘤分期、治疗手段（手术、化疗、放疗等）、其他基础疾病等有关 [7]。有学者研究385例恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的患者，发现合并比例最大的为恶性淋巴瘤，达4.78%，胃癌的合并比例为3.72%，位列第4[8]。在诊断方面，彩色多普勒超声以其无创性、简便性、低成本的特点及对于血栓或压迫的诊断优势，可作为恶性肿瘤下肢肿胀原因的首选检查方法[9];对于彩色多普勒超声无法明确诊断的，应尽早的行CTA、MRA、下肢血管造影等检查[10]。此外，当恶性肿瘤发展过程中出现髂淋巴结转移时，可将髂静脉压迫，亦导致下肢肿胀[11]。通过CTA或MRA技术不仅可以显示髂静脉受压程度，同时还能观察周围组织情况，判断肿块与髂静脉之间的关系，而下肢静脉造影在准确评估髂静脉狭窄程度的同时还能指导支架置放等治疗[12]。

本例患者胃癌术后行多次化疗及3次输尿管支架置入术，且存在反复尿路感染史。此次发病首要症状为右下肢非凹陷性肿胀伴疼痛，呈进行性加重，首先行下肢血管彩超排除深静脉血栓，余影像学结果均提示：腹股沟转移瘤伴临近髂腰肌及周圍软组织感染。病程初期，考虑局部感染为主要矛盾，抗感染治疗后患者发热症状好转，但右下肢肿胀反而较前加重。此时考虑合并其他病因，予行下肢静脉CT增强造影，提示右侧股静脉受压伴股静脉、腘静脉、小隐静脉多发血栓形成，治疗重点转移至下肢静脉血栓的治疗。因未对恶行肿瘤进行针对性的治疗，右腹股沟转移瘤增大并压迫股静脉，致使右下肢血液循环、淋巴回流障碍，加重右下肢肿胀，为缓解下肢肿胀症状，应同时治疗原发疾病，故行白蛋白结合型紫杉醇联合PD-1免疫的姑息化疗。

通过对本例患者总结及文献学习，旨在为临床医生在诊断及治疗下肢肿胀患者时提供些许思路。在病因尚未完全明确的前提下，或一元论无法完全解释病情变化，或当前治疗方案效果不佳时，应以“一元论治疗，多元论分析”为原则，敢于提出疑问，抓住矛盾，同时深入分析，进一步探求明确其他可能存在的病因，及时诊断并制定有效的治疗方案。

参考文献：

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[4]扈小发，邓明飞.胃癌多方式治疗探析[J].中国中医药现代远程教育，2021（8）：201-203

[5]罗会芹，何义富.晚期胃癌转化治疗策略的研究进展[J].肿瘤预防与治疗，2019，32（08）：718-724

[6]姚宇婷，许启霞，庞颖颖，等.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症临床特征分析及预测模型的评估[J].中华全科医学，2021（5）：723-726，808

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[10]王哲，单侧下肢肿胀的诊断策略：附357例病例分析[D]，2016，重庆医科大学

[11]黄新天，殷敏毅，刘晓兵，等.下肢非深静脉血栓性肿胀的病因学探讨[J].中国血管外科杂志（电子版），2010（01）：28-30