76例新生儿行体外循环下先天性心脏畸形矫治术的护理

黄晶 卢嫦青 冯旭林

关键词：新生儿、体外循环、体温控制、皮肤管理、转运

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）08--01

新生儿，是指胎儿娩出母体并自脐带结扎起，至出生后满28天这一段时间的婴儿。先天性心脏病（CHD）发病率约为6‰～9‰，居出生缺陷的首位。根据我国出生活婴1800万/年计算，每年新发先天性心脏病约10～15万[1]。复杂、重症先心病患儿在出生后数天或数十天如不及时外科治疗，早期自然病死率极高。随着先心病的诊断、治疗、外科手术、体外循环（CPB）、麻醉技术的不断提高，其治疗逐渐趋向低龄化和复杂化，早期诊断和治疗已成为降低危重先心病新生儿病死率的关键[2]。但新生儿心脏手术难度高，手术死亡率高，尤其是行CPB手术的复杂先心病患者。对于此类患者的外科治疗与护理是临床医务人员面临的难题与挑战。国内外关于此类手术术中护理要点的报道较少，我中心2020年1月至11月共完成新生儿体外循环下先天性心脏病矫治术76例，现将术中护理要点报道如下：

1 临床资料

1.1一般资料

2020年1月至11月76例新生儿在我中心接受体外循环下先天性心脏病叫矫治术。其中男57例，女19例;年龄1～28天，中位数10天，出生一天患儿12例;体重1.9～4.5Kg，中位数3.2Kg，小于2.5Kg9例。

1.2术中参数

本组均在低温体外循环心内直视下行心脏畸形矫治术，术中麻醉准备期间（患儿入室至手术切皮）61.5±17.8min;其中采用深低温（血流降温至鼻咽温度16～22℃）体外循环20例，中低温（22～28℃）28例，浅低温（28～32℃）28例，术中所有体温数据均为肛温探头采集数据;体外循坏时间129.8±72.4min;主动脉阻断时间69±41.4min;手术时间4.6±1.8（h）;出血量82±64mil。诊断包括：主动脉缩窄7例，室间隔缺损17例，法洛四联症4例，部分/完全性肺静脉异位引流术9例，完全性大动脉转位20例，肺动脉闭锁/狭窄9例，主动脉弓离断10例;

2护理

2.1体温护理

麻醉准备期间的温度控制策略是患儿保暖。具体保温措施：①患儿入手术间前调节室温25～26℃，提高室温是维持新生儿体温的有效方法[3];②减少身体暴露，皮肤热损失大致与全身的表面积成正比，被覆盖的皮肤面积比隔热材料种类更重要[4];③保持身体周围环境用品干燥，保持患儿周围环境干燥能有效减少热量丧失;④采用下垫式暖风毯为患儿皮肤加热，强制空气加热装置是大多数外科手术中保持体温最有效的方法。此76例患儿均使用下垫式暖风毯，患儿平躺于暖风毯上，以43℃暖风持续加热暖风毯，若患儿体温高出36.0℃，调至38℃维持。手术开始至体外循环升温前的温度控制策略为辅助降温以及低体温维持。手术开始，调节室温20～22℃，停止暖风毯保暖，让患儿体温自然下降，有利于心肺转流前并行循环的均匀降温[5]。阻断主动脉后进一步调低室温18～20℃，配合体外循环为患儿提供低温环境。体外循环开始复温后患儿的体温控制策略为配合体外循环缓慢复温，撤离体外循环机后维持正常体温。缓慢复温可改善脑血流与脑代谢性氧之间关系，减少神经损害，亦可增加热量分配的时间，有助于热量均匀分布[6]。具體措施：①复温开始调节室温23～24℃;②打开暖风毯，温度设置与患儿核心体温差小于10℃，大于10℃的温度梯度，有造成溶解在血液中的气体释放，引起一系列病理反应的风险[7]。在CPB再升温阶段，任何时候都应避免大脑温度高于37℃，从而减少术后脑损伤[8]及肾功能受损。

2.2压力性损伤预防

手术床加铺凝胶啫喱垫以及下垫式暖风毯，减少界面压力，增加患儿的表面皮肤支持。与患儿身体接触的电缆线、输液管均用软棉垫包裹;枕部及骶尾部予泡沫敷料保护[8]，固定气管插管导管前双侧脸颊予水胶体敷料保护。术中每两小时移动患儿头部及双足及更换部分监护设备（血氧探头及监护线）位置。由于术中患儿体位固定，不能对所有设备进行重新定位，本中心对于食道超声探头、鼻咽温度测量探头、深静脉置管等术中可触及部分进行定期巡视，观察皮肤颜色，每2h改变着力点。使用温水及时清洁被排泄物污染的肛周及会阴，留置尿管，保持周边环境干燥。采用Braden Q压力性损伤评估量表为患儿进行风险评估，手术开始前，对患儿进行整体皮肤情况评估，重点是骨性凸起和组织损伤体征的部位，术中定期巡视。

2.3术后患儿转运

至少两名医务人员参与转运，包括一位有经验的护士，所有参与人员均通过新生儿复苏考核，本中心转运团队由麻醉医生、该手术组主治及以上职称外科医生、巡回护士组成，所有人员每年接受两次专业复苏培训。选择带蓄电池可移动的设备，确保血管活性类药物余量在两小时以上，转运单位准备，本中心采用辐射台进行短距离患儿转运，明确分工，麻醉医生负责气道管理及生命体征观察，外科医生负责控制辐射台及整体协调指挥，巡回护士负责相关管道固定，避免脱出;患儿体温高过36.0℃实行转运，体温过低时不予以转运;护士填写转运记录单。转运时转运团队各成员处于各自固定位置上，麻醉医生站于头侧，控制呼吸囊，外科医生站于患儿右侧，控制辐射台行进方向及速度，巡回护士站于患儿左侧，协助外科医生控制辐射台并防止各种管道脱出。

3 结果

麻醉期间低体温22例;术后发生低体温（体温﹤36℃）40例，最低体温33.8℃;術后骶尾部皮肤压红35例，33例术后两小时压红消退，2例发展为Ⅰ期压力性损伤，后经相关皮肤护理恢复正常状态;枕部皮肤压红28例，26例术后两小时压红消退，2例发展为Ⅰ期压力性损伤，经相应的皮肤护理后皮肤恢复正常;气管插管及胃管造成术后鼻翼皮肤压红5例，1例发展为一期压力性损伤，4例术后两小时压红消退;转运过程中出现病情变化1例，心率缓慢105次/分，血氧饱和度下降至85%，为气管插管脱出所致，予以立即终止转运，实行重插管等紧急处理，待患儿生命体征平稳后，再行转运患至ICU。住院时间18±9天，死亡5例，死亡率13.2%。

小结

新生儿心脏手术属于高精尖手术，开展难度大，其术中护理的要点难点主要集中在体温护理、皮肤管理及转运。术中体温护理主要是需要在体外不同的阶段应该给予的温度干预措施，配合体外循环进行降温和升温，已到达将非生理性体温改变给机体带来的损害降到最小的目的;术中皮肤管理需要结合新生儿的皮肤特点进行，需要重点关注医疗设备造成的医源性损伤;转运环节注重团队配合，加强培训演练，做好职能分工是顺利转运的关键。

参考文献：

[1]庄建.建立全国性先天性心脏手术数据库调高诊治水平[J].中国胸心血管外科临床杂志.2013，20（6）：621-622.

[2]黄晶，谢庆，陈晓霞，卢嫦青，谭叶.新生儿体外循环术后低体温影响因素分析[J].护理学杂志，2020，35（13）：13-15.

[3]Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B.Intraoperative forced air warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia[J].Anesthesia Analy，2007，105（4）：1413-1419.

[4]Negishi C，Hasegawa K，Mukai S，Nakagawa F，Ozaki M，Sessler DI.Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective.Anesth Analg.2003;96（6）：1683–1687.

[5]Murphy GS，Hessell EA，Groom RC.Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass：dose rewarming rate matter？Anesth Analg 2009，108（5）：1397-1417.

[6]Cook DJ.CON：Temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass：Does rewarming rate matter？Anesth Analg.2009;109：1733–7.

[7]Newland RF，Tully PJ，Baker RA.Hyperthermic perfusion during cardiopulmonary bypass and postoperative temperature are independent predictors of acute kidney injury following cardiac surgery.Perfusion.2013;28：223–31.

[8]Kuo，CY，Wootten，C.T.;Tylor，D.A.;Werkhaven，J.A.;Huffman，K.F.;Goudy，S.L.Prevention of Pressure Ulcers After Pediatric Tracheotomy Using a Mepilex Ag Dressing.Laryngoscope 2013，123，3201–3205.

基金项目：广东省医学科研基金项目（A2020555）

作者简介：黄晶：女，本科，主管护师，日间手术中心护士长。