MDT+模式下自体富血小板聚集法治愈4期压力性损伤患者一例

姜永慧 陈奕君 杨梅 杨洋

一、引言

压力性损伤又称压疮、压力性溃疡，褥疮。压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。压力性损伤是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受到微环境、营养、灌注、并发症以及软组织自身状态的影响。有研究显示，住院患者压力性损伤发生率为9.8-19.7%[2 ]。压力性损伤不到2小时就可以发生，而彻底治愈需要3-5个月，压力性损伤的治疗难度大、花费高，给患者带来痛苦。临床医护人员积极寻求治疗压力性损伤的方法，旨在促进压力性损伤伤口早日痊愈，促进患者早日康复，早日回归家庭，回归社会。

二、病例介绍

患者男，75岁，因“发现血糖升高7年，畏寒发热2天”于2020年3月27日入院。该患者8年前开始出现“口齿迟钝”，后渐加重 ，7年前，被明确诊断为“2型糖尿病”，后即开始服用“降糖药物”近5年不能言语，且出现动作僵硬，进行性加重，近3年长期卧床，生活完全不能自理，但既往均无明确诊断，未就医治疗，3年前患者于康养中心托管，托管期间双侧臀部出现“压力性损伤”，后经久不愈，压力性损伤面积增大，本次入院前曾因血糖控制不佳、肺部感染、受压区压力性损伤伴感染多次入院，其他症状得到控制但是压力性损伤未痊愈，2天前，患者无明显诱因出现畏寒发热，最高体温39℃，伴多汗，咳嗽咳痰，入院诊断为：1、2型糖尿病2、2型糖尿病伴有多个并发症3、糖尿病性周围神经病变4、脑血管病后遗症5、老年痴呆6、慢性支气管炎急性发作7、骨质疏松 8、慢性胃炎9、受压区4期压力性损伤。患者全身多处多期压力性损伤分别位于双侧髋部、骶尾部、双侧肘部等处，其中以双侧髋部最为严重，伤口上有黑色痂壳覆盖，根据国际NPUAP/EPUAP分期該患者双侧髋部压力性损伤属于无法分期。因患者为老年患者，创面较大（18*12cm）并伴有波动感，经过清创可见骨骼暴露，伤口四周伴有10-15cm不等的潜行，且基础疾病复杂，故启动MDT诊疗模式。经内分泌科、营养科、皮肤科、检验科、院感科、康复科等多学科讨论后针对患者压力性损伤决定采用MDT+模式下自体富血小板聚集法进行治疗。

三、方法

1.伤口管理

首先运用伤口管理TIME原则对伤口进行管理，对无法分期的压力性损伤进行锐器清创，留取分泌物培养，并运用碘伏纱布覆盖创面进行自溶性清创（图1.），全身运用抗生素控制感染，保持伤口湿润平衡，改善伤口血供，平稳控制血糖，进行营养支持、下肢功能锻炼防止深静脉血栓及肌肉废用性萎缩，加强基础护理，预防新发压力性损伤。待伤口床为红色肉芽期（图2），告知患者及家属该操作详细步骤及风险并签署知情同意书后开始进行自体富血小板聚集法治疗准备。

2.自体富血小板凝胶制备

伤口换药时，运用注生理盐水法计算创面体积（即所需血小板体积），按照所需血小板体积与静脉全血1：10比例，抽取适量患者外周静脉血送检验科进行差数离心得到血小板。

3.压力性损伤治疗

将所得血小板与10%葡萄糖酸钙溶解血凝酶溶液（1：2000u） 以10：1的比例，经医用三通管注入伤口床充分混合形成凝胶，包扎伤口，保持伤口朝上2小时，防止凝胶溢出，每三天更换一次敷料，15天为一个疗程。患者于2020年4月1日进行首次自体富血小板聚集法治疗，于4月16 日评估该法有效并于当日进行第二次治疗;于4月23日更换敷料时伤口肉眼生长良好，于5月6日换药时伤口痊愈。评估可继续行自体富血小板聚集法治疗对侧髋部压力性损伤，并于5月7日行第三次治疗。进行三次自体富血小板聚集法治疗后，患者双侧髋部压力性损伤痊愈（图3），生命体征平稳，安排出院，门诊随访。

1.老年患者在托管中心或居家照护压力性损伤发生率高，压力性损伤各期的百分率以3期及以上分期为多见，大多数长期卧床患者长期固定部位受压，且大小便失禁使受压区潮湿导致压力性损伤反复或经久不愈，甚至导致创面面积增大、深度加重、感染，加之大多数老年人基础疾病较多，营养摄入不足等，虽然目前有很多种预防措施，但仍无法达到零压力性损伤发生率。压力性损伤发生不仅延长患者病程、增加患者经济负担，增加患者家属照顾困难，有的甚至僵化医患关系，故快速有效治疗压力性损伤的手段是非常必要的，目前国内外已有很多不同的压力性损伤治疗方法，包括VSD，新型敷料的运用等[3]。自体富血小板血浆是自体全血经离心后的血小板浓缩物，含有高浓度的多种生长因子及纤维蛋白，可促进肉芽生长和上皮爬行，避免排异反应[1]。简言之就是用自己的血疗自己的伤。

2.压力性损伤不到2小时就可以发生，愈合则需要3-5个月，多数压力性损伤患者有糖尿病、高血压、心脏病、COPD等基础疾病，用传统的方法即使采取积极的手段管理，也可能会无法达到预期效果。加之患者有多种并存病成为影响患者压力性损伤愈合的因素，压力性损伤经久不愈反过来成为导致感染的因素影响患者预后和生活质量。运用MDT+模式下自体富血小板聚集法治疗压力性损伤，能够有效缩短伤口愈合时间，促进伤口早日痊愈，帮助患者早日康复，早日回归家庭，回归社会，提高生活质量。故值得临床推广应用。

参考文献：

[1]饶忠，周红菊.自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的初步研究[J].中国现代医学杂志，2009，19（20）：3142-3144+3147.

[2]谢凤姣，卜梦茹，周芳芳，梁洁婷，周凌燕，王娟，钟素华.广州市某三甲医院的压疮现状调查及改进措施[J].现代医学与健康研究电子杂志，2019，3（03）：105-107.

[3]陆彤，刘佳，芮琳.改良体位预防患者在达芬奇机器人手术中医疗器械相关压力性损伤的效果观察[J].护理学报，2020，27（01）：70-72.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.01.070.