体质量指数与围手术期颈椎后路单开门椎管成形术后轴性症状相关性研究

王庆彬 王玉强 赵耀 于忠 张泽源 刘屹林

[摘要] 目的 探讨体质量指数（BMI）与围手术期颈椎后路单开门椎管成型术术后轴性症状之间的关系。 方法 回顾性分析2020年1—9月于郑州大学第一附属医院骨科接受颈后路单开门椎管扩大成形术的66例患者的资料，记录身高体重并计算BMI，按体重标准分为两组：超重组（BMI≥23.9 kg/㎡）30例;体重正常组（BMI<23.9 kg/㎡）36例。比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后1、3、7 d有关颈部疼痛的VAS评分，术前、术后1个月和3个月时的日本骨科协会（JOA）评分，颈椎曲度。 结果 两组患者术中出血比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术时间超重组大于正常组（t=-3.124，P<0.05），超重组术后1、3 d VAS评分高于正常组（t=10.780，P<0.05;t=9.237，P<0.05），术前、术后7 d VAS评分比较，差异无统计学意义（t=0.347，P>0.05;t=1.646，P>0.05）。两组间术前、术后1、3个月JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）、两组间术前、术后1个月Cobb角比较，差异无统计学意义（t=0.972、P>0.05;t=0.318、P>0.05），两组术后1个月Cobb角均较术前减小（t=7.453、P<0.05;t=14.883、P<0.05）。 結论 颈椎后路单开门椎管扩大成形术后，超重组与正常组手术疗效相当，但前者手术时间更长，术后围手术期轴性症状更重。

[关键词] 轴性症状;体质量指数;单开门椎管成形术;围手术期

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0101-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between body mass index （BMI） and axial symptoms after perioperative cervical posterior single open-door laminoplasty. Methods The data of 66 patients who underwent posterior single open-door expansive laminoplasty in the Department of Orthopedics of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to September 2020 were retrospectively analyzed. Their height and weight were recorded and BMI was calculated. They were divided into two groups according to the weight standard： 30 cases in the overweight group （BMI≥23.9 kg/m2） and 36 cases in the normal weight group （BMI<23.9 kg/m2）. The amount of intraoperative bleeding， operation time， postoperative hospital stay， visual analog scale （VAS） score related to neck pain on Days 1， 3 and 7 after operation， Japanese Orthopedic Association （JOA） score before operation， 1 month and 3 months after operation and cervical curvature were compared between the two groups. Results There were no statistical differences in intraoperative bleeding between the two groups of patients （P>0.05）. The operation time of the overweight group was longer than that of the normal weight group （t=-3.124， P<0.05）. The VAS score on postoperative Days 1 and 3 of the overweight group was higher than that of the normal weight group （t=10.780， P<0.05; t=9.237， P<0.05）. There was no statistical difference in VAS score before operation and 7 days after operation between the two groups （t=0.347， P>0.05; t=1.646， P>0.05）. There was no statistical difference in JOA score before operation， 1 month and 3 months after operation between the two groups （P>0.05）. There was no statistical difference in Cobb angle before operation and 1 month after operation between the two groups （t=0.972， P>0.05; t=0.318， P>0.05）. Cobb angle in 1 month after operation decreased compared with that before operation （t=7.453， P<0.05; t=14.883， P<0.05）. Conclusion After cervical posterior single open-door expansive laminoplasty， the surgical efficacy for the overweight group is equivalent to that for the normal weight group， but the operation time for the former is longer and the perioperative axial symptoms are more serious.

[Key words] Axial symptoms; Body mass index; Single open-door laminoplasty; Perioperative period

目前临床多采用颈椎后路椎板成形术治疗颈椎管狭窄、后纵韧带骨化、多节段病变脊髓型颈椎病[1]。该术式由Hirabayashi等于1983年首先提出[5]。目前我国常用的术式通常为C3～7单开门椎管扩大椎板成形术。该术式常见的术后并发症有轴性症状、C5神经根麻痹，颈椎活动度丢失等[3-4]。术后轴性症状是影响患者术后早期下床功能恢复的主要原因之一，其原因有术前颈椎后凸、融合段过度牵张、颈托制动时间过长以及术后康复训练不足等。但是体质量指数（body mass index，BMI）是否是患者围手术期轴性症状的原因少见文献报道。本研究通过对本院施行颈后路单开门术的66例患者的回顾性研究，探究并分析体质量指数与颈后路手术患者围手术期术后轴性症状之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1—9月在郑州大学第一附属医院骨科接受手术治疗的颈椎病患者66例，男49例，女17例，年龄24～88岁，平均（57.00±12.17）岁，身高150～182 cm，平均（166.97±8.81）cm，体重42～90 kg，平均（65.85±8.65）kg。所有患者均由同一治疗组医师行颈椎后路单开门椎管扩大成形术，且开门节段均为C3～7，术前测量患者身高和体重，计算患者体质量指数，BMI=体重（kg）/身高2（m2）。以BMI为标准分为两组：超重组（BMI≥24 kg/m2）30例，男21例，女9例，平均年龄（56.73±11.93）岁;体重正常组（BMI<24 kg/m2）36例，男28例，女8例，平均年龄（57.22±12.53）岁。纳入标准：①经影像学及症状确诊的多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、严重的颈椎椎管狭窄症者[5];②影像学提示脊髓受压≥3节段且在C3～7节段内，合并椎管狭窄者;③颈椎K线阳性者[6]。排除标准：①颈椎后凸畸形者;②颈椎节段不稳定者;③排除既往颈椎前路或前后路联合手术史;④合并颈椎外伤或感染者;⑤全身情况差，不能耐受手术者[7]。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  所有患者均采用经口气管插管全身麻醉，患者俯卧位，颈部中立位略前屈头部固定牢固，充分暴露患者颈部，胸部及腹部软垫垫高。取C3～7正中切口长度约12 cm，依次分离皮肤、皮下组织、深筋膜，骨膜下剥离两侧椎旁肌至椎板，充分暴露棘突、椎板及双侧侧块内侧缘，确认椎体无误后，咬除C3～7棘突尾部至基底部，用磨钻磨除右侧侧块内缘外层骨皮质，保留内层骨皮质作为“门轴”，同种方法磨除左侧侧块内缘双层骨皮质作为“开门侧”，自左向右掀开椎管。充分扩大椎管彻底减压后，将颈后路支撑钛板置于C3～7开门侧并固定牢固，逐层关闭切口，留置引流管后固定牢固，敷料覆盖固定，佩戴颈托，手术结束。

1.2.2 术后处理  术后应用低分子肝素抗凝治疗和抗生素抗感染治疗，术后一般患者常规使用患者自控镇痛泵，术后24～48 h拔除引流管（拔除引流管条件为引流量<50 ml）。术后根据患者情况，佩戴硬质围领，指导患者按摩、理疗、行肩关节功能锻炼。术后5 d拍摄颈椎正侧位X线片，术后1周左右出院，嘱其出院后继续进行功能锻炼，术后1个月拍摄颈椎正侧位X线片。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 一般指标  包括术中出血量、手术时间和术后住院时长。术中出血量：术中自体血回输装置回收血量。手术时间：切开皮肤到缝合完毕所用时间。

1.3.2 围手术期颈部疼痛情况评价  对于颈部疼痛评价，选用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）来评价手术前后颈部轴性疼痛的改善情况，将疼痛程度用0～10共11 个数字表示，0表示无痛，10表示无法忍受的疼痛。0～3分：轻度疼痛（不影响睡眠），4～6分：中度疼痛（疼痛尚能忍受、影响睡眠），7～10分：重度疼痛（疼痛导致无法睡眠或从睡眠中痛醒）。分别记录术前、术后1、3、7 d颈肩部的视觉模拟评分（VAS）（疼痛VAS>3分，非疼痛VAS≤3分）[8-9]。

1.3.3 颈椎术后功能评价及颈椎曲度评价  颈椎功能收集术前及术后1、3个月日本骨科协会（Japanese orthopedic association， JOA）颈椎功能评分[10]，颈椎曲度采用C2～7 Cobb角评价颈椎曲度，自C2椎体下缘和C7椎体下缘做切线，做两切线垂线，取垂线间夹角即为Cobb角。见封三图3。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，組间比较采用χ2检验，正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，评分间相关分析采用Spearman秩相关分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料为年龄、性别及术前基础疾病（高血压、糖尿病）等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.1两组患者一般指标比较

两组术中出血量比较，无统计学意义（P>0.05），手术时间、术后住院时间差异有统计学意义（P<0.05）;术后正常组未出现脂肪液化，而超重组出现2例脂肪液化，1例术后切口感染;两组均未出现术中及术后脑脊液漏、血肿等严重并发症。见表2。

2.2术前及术后1、3、7 d两组VAS评分

两组患者术后1、3 d的VAS分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），术前、术后7 d的VAS分级比较，差异无统计学意义（P=0.728，P=0.105）。见表3。

2.3 BMI和术后1 d、术后3 d VAS分级的关系

采用Spearman相关分析通过绘制散点图可判断两者之间存在单调关系，结果显示，此两变量之间存在正相关关系（r=0.704、P<0.001，r=0.704、P<0.001），而术前、术后7 d无相关性（P=0.728、P=0.105）。

2.4 两组患者颈椎术后功能比较

两组术前及术后1、3个月JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后JOA较术前改善比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5两组术前及术后两组Cobb角

两组术前及术后1月Cobb角相比，差异无统计学意义（t=0.972、P=0.257;t=0.318、P=0.798），两组组内术后Cobb角较术前减小（t=7.453、P<0.001;t=14.883、P<0.001）。见表5。

3 讨论

3.1 轴性症状发生机制及原因

临床上绝大部分颈后路手术患者术后均出现不同程度的颈肩部疼痛即轴性疼痛，轴性症状指术后无脊髓症状加重的情况下，患者术后主观感受新发或加重的颈项部和（或）双肩臂部疼痛、僵硬[6]。轴性症状机制为颈椎后路术后患者疼痛，以术中创伤对改变神经系统对痛觉反应性为主，导致术后痛觉超敏，致使术区及其周围组织疼痛阈值降低，扩大对伤害性刺激的反应，出现术后疼痛[11]。其疼痛发生原因有以下几点：术中因手术操作剥离颈后侧肌群及损伤肌肉韧带复合体、损伤关节突、术中牵拉C4/5神经根、术后患者颈部肌肉早期功能训练不足及围领佩戴时间过长、颈椎曲度及颈椎活动度丢失等[12-14]。而轴性症状后果为因程度较高的疼痛影响术后患者的功能锻炼，进而影响神经恢复，延长患者术后住院时间。因此为降低轴性症状，除术中操作保留肌肉韧带复合体外，术后早期功能锻炼也同样重要。术后术区行冷热敷及按摩护理，尽早去除围领行颈伸肌功能训练及肩部上肢功能锻炼，对促进颈椎运动功能的康复、预防术后轴性症状的发生具有重要意义。

3.2 体质量指数与轴性症状的相关性

本研究结果中，两组术后JOA、Cobb角等结果比较，差异均无统计学意义，而术后1、3、7 d VAS评分比较中，术后1、3 d结果差异且与BMI有相关性。说明超重组围术期早期轴性症状的强度要大于正常组。术后7 d VAS评分与BMI无相关性，与患者术后早期行颈肩部功能锻炼，同时行肩部按摩理疗有关。

3.3 BMI与轴性症状相关的原因

3.3.1 解剖因素及手术操作  本研究结果中超重组手术时间长，其原因是超重组患者的颈后脂肪相比正常组患者较厚，因此手术过程中对皮下层及肌肉层的软组织的钝性分离损伤较正常组患者更大，较厚的脂肪层也对手术后切口缝合带来部分困难，且超重组患者为达到良好的术中视野，术中拉钩牵拉切口两侧肌肉组织等力度较体重正常的患者更大致使肌肉软组织等缺血时间及程度较严重。超重组患者由于皮下脂肪层较厚，在切口闭合中容易出现无效腔，致使手术切口发生脂肪液化的概率更大。同时因颈后部脂肪较厚致使手术牵拉及术后缝合等操作时间更长，导致颈后部肌肉等软组织失血时间更长[15]。

3.3.2 心理因素  一般手术术后患者心理及情绪较术前有波动，可能与术后麻醉药代谢合并切口疼痛、制动等多方面因素有关，而肥胖患者术后出现心理变化相比正常组患者较多且严重，肥胖患者自觉症状不缓解较多，可能与其心理问题相关因素关联较大。有研究提出相同生活环境下的双胞胎中肥胖者较正常者更易出现疼痛情况，在对肥胖人群的抑郁情况作出控制和调整后，症状较之前明显减轻，因此得出可能抑郁与肥胖患者出现疼痛有很高的关联性。肥胖患者对疼痛耐受性较正常患者更差[13，15]。

3.3.3 肥胖致患者围术期炎症因子高表达、术后疼痛程度增加  肥胖作为一种慢性炎症疾病，常伴随着促炎因子的释放和抗炎因子的降低等病理改变，而手术创伤更会导致炎症反应的动态平衡被打破，使得机体的抗感染能力下降，从而增加患者术后感染的风险[16]。

3.4 BMI较高如何预防或减轻轴性症状

3.4.1 术前建议超重患者积极术前减重以防止术后出现程度较高的轴性症状  提前告知患者关于术后轴性疼痛情况，做好术前心理预期，有文献指出术前接受心理干预患者在术后疼痛焦虑方面显著减少，通过术前对患者进行手术及术后并发症方面的干预可降低术后出现轴性症状的发生，从而改善术后结果[17]。

3.4.2 术中防止对肌肉等过度牵拉以防止肌肉过度缺血引起肌肉坏死继发神经症状  术中锐性切开皮下、筋膜，显露脂肪，在手术视野足够开阔的情况下尽量减少对后方肌肉的剥离损伤及牵拉，术中尽量使用双凝电极止血，减少电刀灼烧，缝合时尽量对齐脂肪层，不留死腔。

3.4.3 术后12～24 h常规使用自控型镇痛泵  術后12～24 h常规使用自控型镇痛泵，同时可使用肌注、口服或静脉给予非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）类镇痛剂予以辅助镇痛，对于肥胖患者可以联合使用NSAIDs及弱阿片类镇痛剂，亦可于安全范围内增加给药频次，达到降低患者疼痛作用，以实现术后快速康复[18]。

3.4.4 术后鼓励患者尽早下床活动  患者在早期指导下开始颈项部肌肉锻炼，通过锻炼颈伸肌及双上肢功能，可有效防止颈部肌肉粘连，预防肌肉萎缩，有效维持颈部曲度，防止颈椎生理曲度丢失，避免颈后部肌肉出现疲劳、疼痛等情况。有研究指出长期佩戴围领会增加术后轴性症状的发生率[19-20]，因此早期去除围领有助于降低术后轴性症状。

本研究还存在一些局限性，首先本研究为回顾性研究且样本量偏少，并且未进行长期随访，仅随访了围手术期院内患者情况，其次未统计患者术后恢复的营养状况及切口愈合程度，未进行术前心理评分、未对年龄进行分层、疼痛评分缺少客观标准等。

综上所述，超重组和体重正常组的多节段脊髓型颈椎病患者接受单开门椎管扩大椎板成形术的神经改善效果与颈椎曲度改变相当，但超重组手术时间更长，围手术期轴性症状较正常组更为严重，需提前宣教和预防。

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（收稿日期：2021-10-08）